Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan

Certificate of Medical Examination

No : 072803/SK-KL/VII/2021

Dengan ini menyatakan bahwa / This is to certify that :

Nama / Name : PRAMISTHA XISARA

Nomor Identitas / Identity Number : 3301236503910001
Alamat / Adress : PESONA RANCAEKEK INDAH JL. PESONA IX
Waktu Pemeriksaan / Examination Time : 11.36 WIB
Mitra Pemeriksa / Examination Partner : GENETICS INDONESIA
Hasil Pemeriksaan / Examination Result : NEGATIF
Terhadap Swab PCR Test SARS-
CoV2

Parameter Hasil Metode

Swab PCR Test NEGATIF Nasofaring/Orofaring
SARS-CoV2

Demikian surat hasil pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

(This letter is to be used only by the individuals above and provides no further
information except started in this letter).

Jakarta, 28 Juli 2021

 Dokter Penanggung Jawab : dr. Andrew, Sp.PK

Nama : PRAMISTHA XISARA ID Tes : C.258.21.060423

KTP/ID : 3301236503910001 Sampel Diambil : 27-07-2021
Tanggal Lahir : 25-03-1991 / 30th Sampel Diterima Di Lab : 28-07-2021
Alamat : PESONA RANCAEKEK INDAH JL. PESONA Report Keluar : 28-07-2021
IX NO.2 RT 006/018, BOJONGLOA,
RANCAEKEK, KABUPATEN BANDUNG

HASIL LABORATORIUM
#Molekuler - Infeksi

Sampel : Swab Nasofaring / Orofaring

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Referensi

SARS-COV-2 RNA Tidak Terdeteksi Tidak Terdeteksi

Kesimpulan : Negatif

Catatan

1. Hasil Pemeriksaan di atas dikerjakan dengan metode Real Time PCR dan hanya menggambarkan kondisi saat
pengambilan spesimen.
2. Hasil tidak terdeteksi pada gen target dapat disebabkan karena: 1) konsentrasi asam nukleat dekat atau dibawah
batas deteksi 2) adanya mutasi pada daerah gen target, 3) faktor lainnya.
3. Intepretasi lengkap membutuhkan data klinis dan data penunjang.

Divalidasi oleh : Dian Amirulloh, M.Biomed