SURAT KETERANGAN

No :

Berdasarkan hasil pemeriksaan Laboratorium uji RT-PCR-SARS-CoV-2 yang telah dilakukaN

pada tanggal terhadap sampel darah Swab Nasofaring & Orofaring atas nama yang
tersebut dibawah ini :

Nama Pasien :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tgl lhr / Umur :( )
Dokter / Intansi :
Alamat : Penanggung jawab,

Didapatkan hasil pemeriksaan NEGATIF dan kami lampirkan hasil pemeriksaan dimaksud.

dr. Grace Mary Aritonang

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Doktor Patologi Klinik

Bekasi,
Laboratorium Klinik Platinum

dr. Grace Mary Aritonang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
BIOMOLEKULER ( PCR )
RT PCR SARS-CoV-2

Jenis Sample Swab Nasofaring & Orofaring

Hasil Test Negatif Negatif
Tanggal Test 07/08/2021

CONFIDENTIAL Print Date 8/25/2021 Page 1 of 2

Catatan :
1. Hasil PCR negatif tidak selalu berarti pasien tidak terinfeksi oleh pathogen.
Namun hanya menunjukan bahwa material genetic pathogen tidak ditemukan
didalam sample.

No. Lab : Tanggal Reg. :

Nama Pasien : Umur :
Jenis Kelamin : NIK :
Alamat : Pengirim :
2. Tetap Lakukan Social / Physical distancing.
3. Pertahankan perilaku hidup sehat dan bersih (cuci tangan, terapkan etika
batuk, gunakan masker dan jaga stamina)
4. Hotline COVID-19 119 ext 9

CONFIDENTIAL Print Date 8/25/2021 Page 2 of 2