Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PUSKESMAS PONTIANAK KOTA

ALAMAT INSTANSI : Jalan Jendral Urip Sumoharjo No. 79,

INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

BENDAHARAWAN PEMBUAT D. GAJI :
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Pegawai : AFIFUDDIN
2. N.I.P : 199012282020121004
3. Pangkat/Golongan (ruang) : II/c
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 01/12/2020
5. Tempat / Tanggal Lahir : Darit / tgl. 28/12/1990
6. Jenis Kelamin **) : Laki - laki
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap / Tlp /HP : RT 05 / RW 04 / 0895701712552

Desa (Kelurahan) : BANJAR SERASAN

Kecamatan : PONTIANAK TIMUR
Kabupaten / Kota : PONTIANAK
9. T.M.T. Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP/ PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD.I dpb.II/ PNSD dpk.II / PNSD.II /
PNS. Dpb ins. Lain (swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD.
Dpk. Pusat..

11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing

Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah /
Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah / Pegawai
Bulanan Pens.Pegawai Negeri dpk.Jabatan semula).

12. Digaji menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2019 / G.Pokok Rp. 1.841.440
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 1.841.440
14. Jabatan Strukturil / Fungs. :
15. Jumlah Kel.Tertanggung : 0
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : - Tahun - Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pontianak, 30 Desember 2020

Mengetahui / mengesahkan : Pegawai yang bersangkutan,
KEPALA

Drg. POPONG SOLIHAT AFIFUDDIN Amd. KL

NIP. 1974022720021220 NIP. 1990122820201004

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung .
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb-diperbantukan : dpk-dipekerjakan