Form Model D.

K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ASEP KUSYONO
2. NIP : 19621210 198803 1 011
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata Muda Tk. I /III b
4. T.M.T. Golongan Ruang : 01-04-2008
5. Tempat / Tanggal Lahir : Nganjuk, 10 Desember 1962
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Raya Patrol – Agra RT01/01
: Desa : Pananggapan
: Kecamatan : Cibinong
Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-03-1988
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji. Pokok Rp
3.601.400,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.601.400,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 Orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : Ka Dinkes Kab. Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 0 Bulan
Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) ( ASEP KUSYONO )

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19621210 198803 1 011

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DENDEN SHORYATININGSIH. Amd Keb
2. NIP : 19640803 198501 2 001
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata / III c
4. T.M.T. Golongan Ruang : 01-10-2011
5. Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur , 03 Agustus 1964
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. Tangsi Rt 14 Rw 04
: Desa : Sukajadi
: Kecamatan : Cibinong
: Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-01-1985
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji.Pokok Rp.
3.872.000,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.872.000,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Penyelia
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK. Bupati Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 26 Tahun 3 Bulan
Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) (DENDEN SHORYATININGSIH. Amd.Keb)

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19640803 198501 2 001

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : H. DADANG DUDIH A.Md.Kep
2. NIP : 19670324 198803 1 002
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata / IIIc
4. T.M.T. Golongan Ruang : 01-10-2011
5. Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 24 Maret 1967
6. Jenis Kelamin **) : Laki – Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. : Pasir Melati RT002/001
: Desa : Pananggapan
: Kecamatan : Cibinong
: Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-03-1988
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji.Pokok RP.
3.753.800,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp . 4.279.332,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Penyelia
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK. Bupati. Kab. Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : 22 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 22 Tahun 8 Bulan
Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) ( H. DADANG DUDIH. A.Md.Kep )

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19670324 198803 1 002

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DAYAT RUSMANA, SE, M.Si
2. NIP : 19660824 198803 1 001
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata / III C
4. T.M.T. Golongan Ruang : 01-April-2011
5. Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur , 24 Agustus 1966
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. :
: Desa : Sukasirna
: Kecamatan : Leles
: Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-01-2010
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji.Pokok
Rp.3.753.800.-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.279.332.-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Dokter Umum
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK. Bupati Kab. Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 3 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 6 Tahun 4 Bulan
Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) ( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si )

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19660824 198803 1 001

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : RESTI SOFIA ZAHARA
2. NIP : 19870122 201001 2 006
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Pengatur Muda / II a
4. T.M.T. Golongan Ruang : 01-10-2011
5. Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur , 22 Januari 1987
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. : Simpangsari Rt 01/01
: Desa : Cidadap
: Kecamatan : Campaka
: Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-01-2010
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji.Pokok
Rp.2.169.500,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.169.500,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Asisten Apoteker
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : - orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK. Bupati Kab. Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 9 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 5 Tahun 11 Bulan
Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) ( RESTI SOFIA ZAHARA )

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19870122 201001 2 006

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : RUSLAN RUSPIANDI
2. NIP : 19780816 200701 1 006
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata Muda / III a
4. T.M.T. Golongan Ruang : 01-04-2014
5. Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur,, 16 Agustus 1978
6. Jenis Kelamin **) : Laki-Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. : Margaluyu RT 02/07
: Desa : Sukaratu
: Kecamatan : Bojongpicung
: Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-03-1992
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji.Pokok RP.
2.868.700,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.868.700,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Ka Sub Bag TU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : Ka Dinkes Kab. Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 1 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 18 Tahun 10 Bulan
Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) ( RUSLAN RUSPIANDI )

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19780816 200701 1 006

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : LIN LIN NURDINI
2. NIP : 19861219 200902 2 004
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Pengatur / II c
4. T.M.T. Golongan Ruang : 01-09-2010
5. Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 19 Desember 1986
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. : Mayak Empang
: Desa : Mayak
: Kecamatan : Cibeber
: Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-02-2009
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji.Pokok Rp.
2.406.000,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.694.720,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK. Bupati Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : 5 Tahun 7 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 8 Tahun 10 Bulan
Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) ( LINLIN NURDINI )

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19861219 200902 2 004

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : H. MOCHAMAD NAZIR DJUANDI
2. NIP : 19630208 198410 1 004
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata / IIIc
4. T.M.T. Golongan Ruang : 00-00-0000
5. Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 08 Pebruari 1963
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Cibinong – Agrabinta RT 01/01
: Desa : Sukajadi
: Kecamatan : Cibinong
: Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-10-1984
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji.Pokok Rp.
3.994.000,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.473.280,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Puskesmas
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : Ka Dinkes Kab. Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan
Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) ( H. MOCHAMAD NAZIR DJUANDI )

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19630208 198410 1 004

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SONO WIHARJO
2. NIP : 19720221 199103 1 002
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Pengatur Tk.I / II d
4. T.M.T. Golongan Ruang : 00-00-0000
5. Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 21 Pebruari 1972
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Bihbul RT 01/03
: Desa : Wargaluyu
: Kecamatan : Cibinong
: Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-10-1984
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji.Pokok
Rp.3.020.600,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.443.484,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : Ka Dinkes Kab. Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 17 Tahun 7 Bulan

Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) ( SONO WIHARJO )

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19720221 199103 1 002

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : YULI SRI MEIYAWATI
2. NIP : 19810531 200801 2 006
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Pengatur Tk. I / II d
4. T.M.T. Golongan Ruang : 01-10-2012
5. Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 31 Mei 1981
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. Gunungbitung RT/RW 04/01
: Desa : Pananggapan
: Kecamatan : Cibinong
Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-01-2008
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji.Pokok Rp.
2.781.100,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.170.454,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Pelaksana
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 Orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : Sk. Bupati Kab. Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 6 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 9 Bulan
Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) ( YULI SRI MEIYAWATI )

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19810531 200801 2 006

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 Form Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
Jalan Siti Jenab No.31 Telp. 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
UNIT KERJA *) : PUSKESMAS GUNUNGBITUNG
ALAMAT UNIT KERJA : Ds .Pananggapan Kec. Cibinong
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : IMAS CANTIKAWATI
2. NIP : 19830207 200501 2 004
3. Pangkat / Golongan / Ruang : Pengatur Tk. I / II d
4. T.M.T. Golongan Ruang : 01-10-2010
5. Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 7 Pebruari 1983
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. Gunungbitung RT/RW 04/01
: Desa : Pananggapan
: Kecamatan : Cibinong
Kabupaten : Cianjur
9. T.M.T. Capeg : 01-01-2005
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb I/PNSP
dpb II/PNSP dpk I/PNSP dpk II/PNSDI
/PNSD dpb II/PNSD dpk II/PNSD II/PNS
PNS dpb. Instansi lainnya (swasta),PNSD.
Dpb Pusat/PNSD dpk Pusat
11. Status Kerpegawaian **) : Capeg/Peg Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/
Pegawai Skorsing Cuti Luar Tanggungan
Negara (Perusahaan Daerah)/ Pegawai
Sementara (Perusahaan Daerah), pegawai
Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan
Semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 34 Th. 2014 dengan gaji.Pokok Rp.
2.781.100,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.170.454,-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Bidan Pelaksana
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : Orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : Sk. Bupati Kab. Cianjur
17. Masa Kerja Golongan : 9 Tahun 9 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 9 Bulan
Keterangan saya ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Cianjur, 2 Desember 2015

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

( DAYAT RUSMANA, SE, M.Si ) ( IMAS CANTIKAWATI )

NIP. 19660824 198803 1 001 NIP. 19830207 200501 2 004

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian.
Secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- Dpb.I / II diperbantukan pada daerah I / II
- Dpk I / II dipekerjakan pada daerah I / II
- Dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan