SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

ALAMAT LENGKAP : JL. Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO.47 SUNGGUMINASA
KABUPATEN GOWA
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : DINAS PENGELOLAH KEUANGAN DAERAH KAB.GOWA
I DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P :
3. Pangkat/Golongan (ruang) : PENATA MUDA TK.I/ III B
4. T.M.T Golongan (ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG / AGUSTUS 199
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM
8. Alamat Lengkap :
RT/RW : 001 / 003
Desa (Kelurahan) : BONTO BONTOA
Kecamatan : SOMBA OPU
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. T.M.T Capeg : 01 DESEMBER 2
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/
PNSP dpk.II/PNSD.I/PNSD.I.dpb.II/PNSD dpk.II/PNSD II/
PNS dpb ins.lain(swasta)/ PNS.dpk ins.lain(swasta)/
PNSD dpb.Pusat/ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tunggu/Peg.Scorsing cuti
Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg.Sementara
(Perusahaan Daerah)/Peg.Bulanan(Pens.Peg.Negeri dpk.Jabatan
Semula)
12. Digaji menurut(PP/SK) : PP NO.15 THN. 2019 G.Pokok= Rp. 2.150.800
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.150.800
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 (DUA) ORANG
16. S.K Terakhir yang dimiliki : PENATA MUDA TK. I / III B
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan uang tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan: Sungguminasa, 28 Desember 2020

Pegawai yang bersangkutan

Catatan :
*) Instansi Induk: adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs mendapatkan pembinaan kepegawaian secara
langsung.
**) coret yang tidak perlu .
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb = diperbantukan dpk = Dipekerjakan