Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORM KP4 Kosong 2023

    Diunggah oleh

    Nanda Yuesti
    9 tayangan2 halaman
    5

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    5

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan2 halaman

    FORM KP4 Kosong 2023

    Diunggah oleh

    Nanda Yuesti
    5

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Form Model D.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTASI : RSUD SITI FATIMAH PROV.SUMSEL

    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Kol. H. Burlian KM.6 Palembang 30151

    INSTANSI INDUK * ) : DINAS KESEHATAN


    BENDAHARAWAN/Pembuat D.Gaji : Nur Hasanah Hudaya Nst, A.Md

    1. DAFTAR PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap : Nanda Yuesti, A.Md.Kep
    2. N I P : 19931112 201903 2 008
    3. Pangkat/Golongan ( ruang ) : Pengatur/ II.c
    4. T.MT Golongan ( ruang ) : 01 Maret 2019
    5. Tempat/Tanggal Lahir : Baturaja/ 12 November 1993
    6. Jenis Kelamin ** ) : Perempuan
    7. Agama/Kebangsaan : Indonesia
    8. Alamat Lengkap : Jl. Jend. Sudirman
    RT/RW/ ( RK ) : 001/004
    Desa ( Kelurahan ) : Air Putih Baru
    Kecamatan : Curup Selatan
    Kabupaten / Kota : Rejang Lebong
    9. T.M.T. C a p e g. : 01 Maret 2019
    10. Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dpb.II/ PNSP
    dpk.II / PNSD.I /PNSD.I dpb.II / PNSD dpk.II/ PNS dpb
    Inst.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Inst.Lain( Swasta ) / PNSD dpb
    Pusat / PNSD dpk.Pusat
    11. Status Kepegawaian ** ) : Capeg/Peg.Tetap/MPP /Pen.Uang Tunggu / Peg.ScorsingCuti
    luar tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) Peg.Sementara
    ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens.Negeri
    dpk. Jabatan semula ).
    12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP Nomor 15 Tahun 2019 G.Pokok Rp. 2.526.200,-
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.029.600,-
    14. Jabatan Struktural / Fugsi : Fungsional
    15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK PNS 0198/KPTS/BKD.I/2021
    17. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 11 Bulan
    Masa Kerja keseluruhan : 9 Tahun 11Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
    dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
    uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui / Mengesahkan Palembang, Februari 2023


    Wadir Medik dan Keperawatan Pegawai Yang bersangkutan,

    Dr. Asep Zainuddin, SpPK Nanda Yuesti, A.Md.Kep


    NIP. 19660911 200003 1 001 NIP. 19931112 201903 2 008
    Catatan :
    *) Instansi Induk adala Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
    langsung maupun tidak langsung.
    ** ) Coret yang tidak perlu :
    dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I II
    dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I II
    dpb.= diperbantukan dpk = dipekerjakan
    DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

    A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI


    No. NAMA TEMPAT TANGGAL N.I.K PEKERJAAN TANGGAL ISTERI / SUAMI PENGHASILAN
    ISTERI/SUAMI LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE BULANAN
    1. Deki Pramana Batu Raja 16 Desember 1989 1771021612890004 TNI 26 Desember 2020 1
    2.

    B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak-anak sperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
    Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam Daftar Gaji
    Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

    No. NAMA ANAK TEMPAT TANGGAL STATUS DARI JENIS DAPAT/ SUDAH BELUM MASIH/ PUTUSAN
    LAHIR LAHIR ANAK ISTERI/ KELAMIN TIDAK KAWIN BEKERJA TIDAK PENGADILAN
    SUAMI TUNJ. SEKOLAH (KHUSUS Aa)
    KE
    1. Muhammad Alhanan Batu Raja 28 Oktober 2021 Kandung 1 Laki-laki Dapat Belum Belum Belum
    Atharrazka
    2.
    3.
    4.

    Anda mungkin juga menyukai