Form. Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD IUT YHSK PADANG SIBUSU

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.MERCU NOMOR 1 PADANG SIBUSUK

I. DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : MAHANI, S.Ag

2. NIP : 197011132008012002

3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PENATA./III.c

4. TMT Golongan (Ruang) : 01 APRIL 2018

5. Tempat/Tanggal Lahir : TANJUNG/ 13 NOVEMBER 2020

6. Jenis Kelamin **) : PEREMPUAN

7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA

8. Alamat Lengkap : Jalan : Raden Usman

: RT/RW (RK) : 06 / 01

: Desa : Pelabuhan
Dagang

: Kecamatan : Tungkal Ulu

: Kabupaten : Tanjung Jabung

Barat

9. TMT Capeg : 01 April 2006

10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP
dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSP I dpb II / PNSD dpk
II / PNSD II / PNSD dpb inst. lain (swasta) / PNSD dpb
Pusat / PNSD dpk Pusat.

11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Seorsing
/ Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Negara) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah / Peg. Bulanan (Pen. Peg.
Negeri dpkJabatan Semula).

12. Digaji Menurut PPSK : PP No. 34 Tahun 2014 G. Pokok Rp.

2.898.700

13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.898.700

14. Jabatan Struktural/Fungsional : ASISTEN APOTEKER PELAKSANA LANJUTAN

15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3/0/0

16. SK Terakhir yang dimiliki : SK BERKALA IV/A No. 822/KEP.64-BKD/2018

17. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 00 Bulan

Masa Kerja Keseluruhan : 13 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Sobang, 31 Desember 2019

Mengetahui/Mengesahkan;

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan,

YOYOH ROSLIAH, S.Pd.SD DEDE SOPIYATI, S.Pd

NIP. 19620201 198204 2 013 NIP. 19640313 198410 2010

Catatn :

*) Instansi induk adalah asal darimana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung maupun
tidak langsung

**) Coret yang tidak perlu

- dpd I / II diperbantukan pada daerah Tk. I, II

- dpd I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I, II
- dpd = diperbantukan : dpk = dipekerjakan.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI

2
No Nama Istri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan

Pensiunan
1 Wahidin Sumedang 16 Oktober 1955 08003523100
Dinas Pertanian

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
▪ Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
▪ Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar
gaji.

Status Dari Jenis Dapat/T

No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir
Anak istri/suami ke Kelamin Tunjan

1 - - - - - - -

2 - - - - - - -

3 - - - - - - -