Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : PRIYONO, Ama.Pd.
. 2. N I P : 19611220 198303 1 008
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pembina - IV / a.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Maret 2009
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 20 Desember 1961.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun : Krajan Timur.
: RT./ RW ( RK ) : 001 / 004
: Desa ( Kelurahan ) : Rowotengah.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Maret 1983
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.4.616.600,-

13.Besarnya Penghasilan : Rp.5.094.300,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK.Berkala No: 822.4 / 4456 / 413 / 2017
17.Masa Kerja Golongan : 30 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 09 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru, 31 Desember 2018

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

SUCIATI, S.Pd PRIYONO, Ama.Pd.

NIP : 19630822 198504 1 002 NIP : 19611220 198303 1 008

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
 Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SUCIATI, S.Pd.
. 2. N I P : 19620406 198606 2 001
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pembina - IV / a.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2011
5. Tempat / Tanggal Lahir : Lumajang, 6 April 1962.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun : Rowokangkung.
: RT./ RW ( RK ) : 01 / 03
: Desa ( Kelurahan ) : Rowokangkung.
: Kecamatan : Rowokangkung
: Kabupaten/Kotamadya : Lumajang.
9. T M T Capeg : 01 Juni 1986
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.4.339.000-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 5.120.000,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK.Berkala No: 822.4 / 596 / 413 / 2015
17.Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 31 Tahun 07 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru, 30 April 2019

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

SUCIATI, S.Pd. SUCIATI, S.Pd.

NIP : 19620406 198606 2 001 NIP : 19620406 198606 2 001

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
 Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SRI WAHYUNI , S.Pd
. 2. N I P : 19640706 199202 2 001
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pembina IV/ a.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2014
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 6 Juli 1964
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Jln.Gajahmada No.20.
: RT./ RW ( RK ) : 02 / 09
: Dusun : Banjarejo Barat
: Desa ( Kelurahan ) : Sumberagung.
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Pebruari 1992
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.3.793.100,-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 4.281.800,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala. No..823.4 / 1080/ 204 / 2020
17.Masa Kerja Golongan : 23 Tahun 02 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun 10 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru, 28 Juli 2021

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

SITI ZULAECHAH,S.Pd. SRI WAHYUNI, S.Pd.

NIP : 19620428 198303 2 009 NIP : 19640706 199202 2 001

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan
 Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SUKIRMAN
2. N I P : 19680710 200801 1 009
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pengatur II / c
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2013
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember Tgl, 10 Juni 1968
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun Banjarejo Barat, Sumberagung.
: RT./ RW ( RK ) : 01 / 06
: Desa ( Kelurahan ) : Sumberagung
: Kecamatan : Sumberbaru
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Januari 2008
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.2.559.900,-

13.Besarnya Penghasilan : Rp. 3.070.700,
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas.
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK berkala . No.822.2/521/413/2017
17.Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 15 Tahun 08 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru , 31 Desember 2018

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

SUCIATI , S.Pd. SUKIRMAN

NIP : 19620406 198606 2 001 NIP : 19680710 200801 1 009

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
 dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.

Format Model DK .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SD NEGERI SUMBERAGUNG 02

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Tambakrejo - Sumberagung

Kecamatan Sumberbaru – Kabupaten Jember
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan Kabupaten Jember

BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D.GAJI : UPTD Pendidikan Kecamatan Sumberbaru

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SAWAL, S.Pd
. 2. N I P : 19630816 199003 1 008
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) : Pembina Tk.I- IV / b.
4. T M T Golongan ( Ruang ) : 01 Oktober 2016
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 16 Agustus 1963.
6. Jenis Kelamin ** ) : Laki – laki / Wanita.
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia. Suku Jawa
8. Alamat Lengkap : Dusun : Curah Putih
: RT./ RW ( RK ) : 004 / 001
: Desa ( Kelurahan ) : Patemon.
: Kecamatan : Tanggul.
: Kabupaten/Kotamadya : Jember.
9. T M T Capeg : 01 Maret 1990
10.Jenis Kepegawaian ** ) : Pejabat Negara/ PNSP / PNSP dpd.I / PNSP dpd.II /PNSP
: dpk I / PNSP dpk.II / PNSD dpk.I / PNSD dpk II / PNSD II/
: PNS. Dpb.Ins.Lain ( swasta ) / PNS dpk.Ins.Lain ( swasta )
: PNSD dpb.Pusat./ PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian ** ) :Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.Scorsing
: / Cuti diluar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / : Peg.Sementara ( Perusahaan
Daerah ) /Peg.Bulanan ( Pens.
: Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula ).

12.Digaji menurut ( PP / SK ) : PP No. 30 Tahun 2015 .G..Pokok Rp.4.748.500,

13.Besarnya Penghasilan : Rp.5.561.900,-
14.Jabatan Struktural / Fungsional : Guru .
15.Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang.
16.SK Terakhir yang dimiliki : SK.Berkala No: 822.4 / 215 / 310 / 2020
17.Masa Kerja Golongan : 26 Tahun 00 bulan.
Masa Kerja Keseluruhan : 30 Tahun 00 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya berse-
dia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku ,dan bersedia mengembali-
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberbaru, 31 Desember 2018

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

SAWAL, S.Pd SAWAL, S.Pd.

NIP : 19630816 199003 1 008 NIP : 19630816 199003 1 008

Catatan :
* ) Instansi Induk adalah asal dan dari mana pegawai ybs.mendapat Pembinaan secara langsung maupun tidak langsung.
** ) Coret yang tidak perlu.
dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
dpk I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
dpb = diperbantukan .: dpk .= diperkerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTRI / SUAMI TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN PENGHASILAN
LAHIR KAWIN KE
1. SANIAH Jember 26/07/1970   3500066607700001 Mengurus Rumah Tangga 22/06/1987 1    
                       
                       
                       
                       
                       

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetap tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

TANGGAL STATUS DARI ISTRI / JENIS DAPAT/TIDAK SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK KEPUTUSAN
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR
LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH PENG.(KHUSUS aa)
1 JESSICA SEPTINA TRININGSIH Jember 14/09/2001 AK SANIAH P Dapat Belum Tidak MASIH KULIAH