Form model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JALAN ISTANA ROBOT NO.7 DAIK LINGGA
INSTANSI INDUK *) : DEPARTEMEN DALAM NEGERI
BENDAHARAWAN PEMBUAT DAFTAR GAJI : DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN
DAN OLAHRAGA

DATA PEGAWAI

1. Nama Lengkap : RINI RATNA SARI, S.Pd

2. NIP : 19940622 201903 2001
3. Pangkat Golongan (Ruang) : PENATA MUDA/ IIIa
4. TMT ( Golongan Ruang ) : 01 Maret 2019
5. Tempat Tanggal Lahir : RESANG, 22 JUNI 1994
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jalan : BUKIT TENGKU -
KAMPUNG BARU
RT/RW (RK) : 002/001
Desa / Kelurahan : BATU BERDAUN
Kecamatan : SINGKEP
Kabupaten / Kotamadya :Lingga
9. TMT Capeg :
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/
PNSP dpk.II/PNSD dpb.II/PNSD dpb.III/PNSD.II/
PNS.dpb.ins.lain(Swasta)/PNS dpk Instansi(Swas
ta)/PNSD dpk Pusat/PNSD dpk pusat

11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg.Tetap/MPP/Pem. Uang Tunggu/Peg.

Scorsing/Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusa
Haan Daerah)/Pegawai Sementara (Perusahaan
Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peng Negara dpk
Jabatan Semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 15 Tahun 2015 G. Pokok :
Rp.2.660.700
13. Besarnya penghasilan : Rp. 2.669.700
14. Jabatan Struktural / Fung : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tanggungan : 3 (TIGA) Orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : BUPATI LINGGA
Nomor : 813/BKPSDM-PMI/II/2019/43
 17. Masa kerja Golongan : 2 Tahun : 10 Bulan
18. Masa kerja seluruhnya : 2 Tahun : 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

……………………………..
Mengetahui
Kepala Sekolah
SMP Negeri 2 Singkep Pesisir Yang Menerangkan

Drs, Faizul Hasmi RINI RATNA SARI, S.Pd

NIP. 19691124 199403 1008 NIP. 19940622 201903 2001

Catatan
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan
Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
— dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
— dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
— dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan