Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Puskesmas Purnama

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N. I. P.
3. Pangkat / Golongan ( ruang )
4. T.m.t. Golongan (ruang )
5. Tempat / Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat lengkap / Telp / HP.
: Jalan Purnama Rt.02 / Rw.20 Kecamatan Pontianak Selatan Kota
Pontianak, Kode Pos 78121
: Kantor Walikota Pontianak
: KUSUMA SUMANTRI
: YANTI SISWA MEGAWATI, A.Md.Far
: 19820408.201101.2.001
: Pengatur ( II / c )
: 01 Januari 2011
: Pontianak / tgl 08 April 1982
: Laki-Laki / Wanita
: Islam / Indonesia
: Jalan H. M. Rasuna Said No.113 / HP Nomor : 0858.2243.7255
RT / RW ( RK ) : 001 / 006
Desa ( Kelurahan ) : Tanjung Hulu
Kecamatan : Pontianak Timur
Kabupaten / Kota : Pontianak

9. T.M.T. Capeg. : 01 Januari 2011

10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.1 / PNSP dpb.II / PNSP dpk.I
/ PNSP dpk.II / PNSD.I dpb..II / PNSD dpk..II / PNSD.II / PNS.
dpb inst. lain ( swasta ) PNS dpk. Inst. lain ( swasta ) PNSD dpb
Pusat / PNSD. dpk. Pusat...
11. Status Kepegawaian ** ) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing
Cuti Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah / Pegawai
Sementara ( Perusahaan Daerah / Pegawai Bulanan
Pens.Pegawai Negeri dpk.Jabatan semula ).
12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No.25 Tahun 2010 Gaji Pokok Rp.1.566.300,00
13. Besarnya penghasilan : 80.% x Rp.1.566.300,00 = Rp.1.253.040,00
14. Jabatan Struktural / Fungs. : Asisten Apoteker
15. Jumlah Kel. Tertanggung : 2 ( Dua ) orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki : S.K. Walikota Nomor : 813.2/260/BKD-M/2010, tgl 31-12-2010
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 03 Tahun 02 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bulan menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan
KEPALA UPTD PUSKESMAS Pontianak, 01 Maret 2011
KECAMATAN PONTIANAK SELATAN Pegawai yang bersangkutan

dr. RATNA ASWAN YANTI SISWA MEGAWATI, A.Md.Far

Penata Tingkat I Pengatur
NIP.19660924.200012.2.022 NIP.19820408.201101.2.001
Catatan :
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb – diperbantukan : dpk - dipekerjakan
 Form model D.K.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Pontianak

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan A. Yani Pontianak
INSTANSI INDUK *) : Kantor Walikota Pontianak
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D.GAJI : KUSUMA SUMANTRI
II. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. N. I. P. :
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) :
4. T.m.t. Golongan (ruang ) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin **) : Laki-Laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap / Telp / HP. : Jalan
RT / RW ( RK ) :
Desa ( Kelurahan ) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : Pontianak

9. T.M.T. Capeg. :
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.1 / PNSP dpb.II / PNSP dpk.I
/ PNSP dpk.II / PNSD.I dpb..II / PNSD dpk..II / PNSD.II / PNS.
dpb inst. lain ( swasta ) PNS dpk. Inst. lain ( swasta ) PNSD dpb
Pusat / PNSD. dpk. Pusat...
11. Status Kepegawaian ** ) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing
Cuti Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah / Pegawai
Sementara ( Perusahaan Daerah / Pegawai Bulanan
Pens.Pegawai Negeri dpk.Jabatan semula ).
12. Digaji menurut ( PP/SK ) : PP No.25 Tahun 2010 Gaji Pokok Rp
13. Besarnya penghasilan : Rp
14. Jabatan Struktural / Fungs. :
15. Jumlah Kel. Tertanggung : orang
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bulan menjadi hak saya.

Mengetahui / mengesahkan Pontianak, ……………………

Kepala UPK Puskesmas Purnama Pegawai yang bersangkutan
Kota Pontianak

Titin Herdiana, A.Md.Gz

NIP. 19800222 200312 2 007

Catatan :
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb – diperbantukan : dpk - dipekerjakan