SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

ALAMAT LENGKAPINSTANSI : JL. ANDI MANNAPIANG KAB.BANTAENG

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

BENDAHARA WAN/PEMBUAT GAJI :

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan (Ruang) :
4. T.M.TGolongan (Ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :
:
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten /Propinsi :
9. T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSSP dpb.i/PNSP dpb II/PNSP dpk
I/PNSP dpk II/PNSD I/PNSD I dpb.II/PNSD dpk.II,
PNSD II/PNS dpb inst. Lain (Swasta) PNS dpk.inst.lain
(Swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian : Capeg/PegTetap/MPP/Pen.UangTunggu/Peg.Seorsing
Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Peg.Sementara (Perusahaan Daerah)
Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan sesama)
12. Digaji menurun (PP/SK) : PP No.Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan :
14. Jabatan Struktur/Fungsional :
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
18. Masa Kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Bantaeng,
Mengetahui/Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan,

Nip. Nip.

Catatan :
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpb I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb.=diperbantukan; dpk.=dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

ALAMAT LENGKAPINSTANSI : JL. ANDI MANNAPIANG KAB.BANTAENG

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

BENDAHARA WAN/PEMBUAT GAJI :

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan (Ruang) :
4. T.M.T Golongan (Ruang) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :
RT/RW (RK) :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten /Propinsi:

9. T.M.T Capeg
10. Jenis Kepegawaian
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurun (PP/SK)
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktur/Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung
16. SK Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
:
: Pejabat Negara/PNSP/PNSSP dpb.i/PNSP dpb II/PNSP
dpk I/PNSP dpk II/PNSD I/PNSD I dpb.II/PNSD dpk.II,
PNSD II/PNS dpb inst. Lain (Swasta) PNS dpk.inst.lain
(Swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk.Pusat
: Capeg/PegTetap/MPP/Pen.Uang
Tunggu/Peg.Seorsing Cuti luar tanggungan Negara
(Perusahaan Daerah/Peg.Sementara (Perusahaan
Daerah) Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk Jabatan
sesama)
: PP No. 34 Tahun 2014
:
: Fungsional Umum
:
:
:
:

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Bantaeng,
Mengetahui/Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan,
Kepala Dinas

Nip Nip

Catatan :
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah TK.I/II
- dpb I/II dipekerjakan pada daerah TK. I/II
- dpb.=diperbantukan; dpk.=dipekerjakan