Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu

BENDAHARA / PEMBUAT D. GAJI : Badan Keuangan Daerah

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P :
3. Pangkat / Golongan (ruang) :
4. T.m.t Golongan (ruang) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ………../ Indonesia
8. Alamat Lengkap :
RT/RW (RK) :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
9. T.M.T. Capeg : 01 MARET 2022
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb II / PNSP dpk I /
PNSP dpk.II / PNSD.I / PNSD I dpb II / PNSD dpk II / PNSD II / PNS
dpb inst. Lain (swasta)PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb.
Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing
Cuti diluar tanggungan negara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(Pens.Peg.Negeri dpk. Jabatan semula).
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : No. 15 tahun 2019 G. Pokok. Rp.
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktural / Fungs : ……………
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : …………..
16. S.K. Terakhir yang Dimiliki : Kenaikan Gaji Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Putussibau, Desember 2021

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan,
 NAMA 0
NIP. NIP. 0

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada Provinsi / Kabupaten.
- dpk. I/II dipekerjakan pada Provinsi /Kabupaten.
- dpb = diperbantukan : dpk - dipekerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGANPEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

N0 NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP /NIK PEKERJAAN TANG
PERKA

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung (ak) anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI
ISTRI / JENIS
No NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK
KELAMIN
SUAMI KE
 TANGGAL ISTRI / SUAMI PENGHASILAN / BLN
PERKAWINAN KE

Gaji.

DAPAT / SUDAH / BELUM PUTUSAN

MASIH / TIDAK
TIDAK PENGADILAN
TUNJ KAWIN BEKERJA SEK / KULIAH (KHUSUS A.a)

Putussibau, Desember 2021

Pegawai yang bersangkutan,

NAMA
NIP.