Form. Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :

INSTANSI INDUK *) :
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI :
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan (Ruang) :
4. TMT Golongan (Ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan
: RT/RW (RK)
: Kelurahan
: Kecamatan
: Kodya
9. TMT Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSP I dpb II /
PNSD dpk II / PNSD II / PNSD dpb inst. lain (swasta) /
PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Seorsing / Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Negara) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah / Peg.
Bulanan (Pen. Peg. Negeri dpkJabatan Semula).
12. Digaji Menurut PPSK :
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktural/Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
Masa Kerja Keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan; Padang,
Kepala SD Pegawai yang bersangkutan,

Catatn :
*) Instansi induk adalah asal darimana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpd I / II diperbantukan pada daerah Tk. I, II
- dpd I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I, II
- dpd = diperbantukan : dpk = dipekerjakan.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI

Tanggal
No Nama Istri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Istri/Suami ke Penghasilan
Perkawinan

- B. ANAK-
ANAK
YANG

MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

 Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Putusan
Dari Jenis Dapat/Tidak Sudah/Belum Masih/Tidak
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Sekolah/Kuliah
Pengadilan
istri/suami ke Kelamin Tunjangan
Kawin Bekerja (Khusus AA)

 Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Putusan
Dari Jenis Dapat/Tidak Sudah/Belum Masih/Tidak
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Pengadilan
istri/suami ke Kelamin Tunjangan Sekolah/Kuliah
Kawin Bekerja (Khusus AA)