Form Model D.

PEMERINTAH PROVINSI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :

INSTANSI INDUK :
PEMBUAT DAFTAR GAJI :

I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golongan/Ruang :
5. Jabatan :
6. SK dari/Tanggal/Nomor :
- Terhitung mulai :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama/Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap :

10.Jenis Kepagawaian : PPPK

11.Status Kepegawaian : PPPK
12.Digaji menurut PP.98/2020 dengan
- SK dari/Tanggal/Nomor :
- Gaji Pokok :
- Terhitung mulai tanggal :
13.Besarnya Penghasilan :
14.Jabatan Struktural/Fungsional : -
15.Jumlah Keluarga Tertanggung :
16.Masa kerja Golongan :
17.Masa kerja Keseluruhan :

KETERANGAN :
1. Instansi Induk dalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan Kepegawaian
secara Langsung maupun Tidak Langsung
2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
3. Surat keputusan yang menunjuk pangkat/Golongan/Ruang
4. Surat keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpk I/II = diperbantukan pada daerah tingkat I/II
- dpk I/II = dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
- dpk = diperbantukan dpk = dipekerjakan
Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI

No. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL.KAWIN

1.

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masu
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

STATUS JENIS
No. NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR NAMA AYAH / IBU
ANAK KELAMIN

1.

2.

C. S P E S I M E N - P E G A W A I TANDA - TANGAN
FOTO

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan
An. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Sekretaris Dinas
 ISTERI/SUAMI TANDA TANGAN
TGL.KAWIN PENGHASILAN
KE ISTERI/SUAMI

i pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.

k dalam Daftar Gaji

DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK SE- PUTUSAN PENGADILAN

TUNJANGAN KOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)

- TANGAN PARAF

dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia

Serang, AGUSTUS 2023

Pegawai yang bersangkutan