PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jalan Prabu Gajah Agung No.01, Kab. Sumedang, xxxxx
===========================================================================================

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD Negeri Cisampih

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Desa Cisampih, Kec. Jatigede, Kab. Sumedang, 45301
INSTANSI INDUK *) 1 : Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
PEMBUAT DAFTAR GAJI : Subag. Keuangan Dinas Pendidikan Kab. Sumedang
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MASRANI, S.Pd.I.
2. N.I.P *) 2 : 198905012019032010
3. Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 01-05-1989
4. Pangkat / Golongan / Ruang : Penata Muda / III/a
5. Jabatan : Guru Pertama
- SK. Dari / Tanggal / Nomor : Bupati Sumedang /28 Februari 2019/813/Kep.35/BKPSM/2019
- Terhitung mulai *) 3 : 01 Maret 2019
6. Jenis Kelamin : Wanita
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan : Desa Cisampih
RT / RW ( RK ) : 03/01
Desa ( Kelurahan ) : Cisampih
Kecamatan : Jatigede
Kabupaten / Kotamadya : Sumedang
9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP. dpb.I/ PNSP dpb.II / PNSP.
Dpk.I / PNSP. Dpk.I / PNSP. Dpk.II / PNSD.I / PNSD.I
dpb.II, / PNSD.I dpk.II / PNSD II /
10. Status Kepegawaian : CPNS
11. Digaji menurut NO. 30 / 2015 dengan
- SK. Dari / Tgl / Nomor / *)4 : Kep. Dinas Pendidikan Kab Sumedang.
- Gaji Pokok : Rp.1.965.360,-
- Terhitung mulai berlaku : 01-03-2019
12. Besarnya Penghasilan : Rp.1.965.360,-
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Pertama
14. Jumlah Keluarga tertanggung : K.0.0.1
15. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
16. Masa Kerja keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan
KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan Pangkat / Golongan / ( Ruang )
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang
berjalan.
**) - dpb.I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I /II
**) - dpk.I / II = dipekerjakan pada Daeran Tingkat I / II
- dpd = diperbantukan dpk= dipekerjakan
 II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI ATAU SUAMI

ISTERI / SUAMI TANDA TANGAN

NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TANGGAL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN KE PENGHASILAN ISTERI / SUAMI

1.

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PAGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :
- Anak Kandung ( ak ). Anak Tiri ( at ). Anak Angkat ( aa ). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftart Gaji
- Anak Kandung ( ak ). Anak Tiri ( at ). Anak Angkat ( aa ). Yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT / TIDAK MASIH / TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR NAMA AYAH / IBU PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH / KULIAH
( Khusus Anak Angkat )

1.

2.

C. S P E S I M E N – P E G A W A I
Pas TANDA TANGAN PARAF
Photo

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasar undang – undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan ; Cisampih, Mei 2019

Kepala Kantor / Satuan Kerja, Pegawai yang bersangkutan

Cahya Hermawan, S.Pd.SD MASRANI, S.Pd.I.

NIP.196505031986101002 NIP. 198905012019032010