Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blanko Model DK

    Diunggah oleh

    Suyan Tini
    77 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    BLANKO MODEL DK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    77 tayangan2 halaman

    Blanko Model DK

    Diunggah oleh

    Suyan Tini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Form Model D.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : SMP NEGERI 2 KUBU


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Pura Dalem No. 1 Tianyar

    INSTANSI INDUK *) : Disdikpora Kabupaten Karangasem


    BENDAHARAWAN/PEMBUAT : UPTD Disdikpora Kecamatan Kubu
    D.GAJI
    I. DATA PEGAWAI :
    1. NAMA LENGKAP : NI LUH SUYANTINI, S. Pd
    2. N.I.P. : 198211232008012012
    3. Pangkat/Golongan ( ruang ) : Penata, III/c
    4. T m t. Golongan ( ruang ) : 01-10-2013
    5. Tempat / Tanggal Lahir : Karangasem/23 November 1982
    6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
    7. Agama / Kebangsaan : Hindu/Indonesia
    8. Alamat Lengkap : Br. Dinas Darma Wianangun, Desa Tianyar, Kec. Kubu

    Kabupaten / Kotamadya : Karangasem


    9. TMT. C a p e g : 01-01-2008
    10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dpb.II/
    PNSP dpk.I / PNSP dpk.II / PNSD I / PNSD I dpb.II /
    PNSD dpk.II/ PNSD II / PNS dpb. Inst.Lain (swasta) /
    PNS dpk. Inst.Lain (swasta) / PNSD dpb. Pusat / PNSD
    dpk.Pusat.
    11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Pg. Tetap / MPP / Pen.Uang Tunggu /
    Peg.Scorsing, Cuti luar tanggungan Negara (Perusahaan
    Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
    Bulanan (Pens.Peg. Negara) dpk. Jabatan semula.
    12. Digaji Menurut (PP SK) : PP No. 34 Tahun 2014 G. Pokok Rp. 3.315.900
    13. Besarnya Penghasilan : 3.376.800
    14. Jabatan Strukturil / Fungs. : Guru Muda
    15. Jumlah Keluarga tertanggung : -
    16. SK Terakhir yang dimiliki : III/c
    17. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 03 Bulan
    Masa Kerja Keseluruhan : 14 Tahun 00 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Mengetahui / Mengesahkan Amlapura, 2 Januari 2019


    Kepala SMP Negeri 2 Kubu Pegawai Yang Bersangkutan,

    Drs. I Nengah Suda Ni Luh Suyantini, S. Pd


    NIP. 196212311992031155 NIP. 198211232008012012

    Catatan:
    *) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
    kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
    **) Coret yang tidak perlu.
    - dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
    - dpk.I / II dipekerjakan pada daerah Tk.I / II
    - dpb. = diperbantukan ; dpk = dipekerjakan
    DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

    A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

    No. Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP./NIK. Pekerjaan Tanggal Isteri / Suami Ke Penghasilan/Bulan
    Perkawinan
    1

    B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
    Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
    Anak Kandung ( ak ) Anak Tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

    Status Dari Jenis Dapat/tdk SUDAH /BELUM Masih Putusan


    No. Nama Anak Tempat Tanggal Anak Isteri / Kelamin Tunjangan Kawin Bekerja Tidak Sek Pengadilan
    Lahir Lahir Suami / Kuliah (Khusus Aa)
    Ke

    Anda mungkin juga menyukai