Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Alamat lengkap Instansi : Jl. MENUR 120
SURABAYA
Instansi Induk #) : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
Bendaharawan/Pembuat D.Gaji : RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

I. Data Pegawai :
1. Nama Lengkap : IMA SAFITRI PUJI UTAMI, S.Kep.Ns.
2. N.I.P : 199206092019032017
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : III/a
4. T.M.T Golongan (Ruang) : 01 MARET 2019
5. Tempat/tanggal lahir : KEDIRI tanggal : 09 JUNI 2019
6. Jenis Kelamin #) : PEREMPUAN
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / WNI
8. Alamat lengkap : JL PUMPUNGAN GG IV NO 51
RT/RW: RT.03/ RW.02
Desa (Kelurahan) : MENUR PUMPUNGAN
Kecamatan : SUKOLILO
Kabupaten /Kotamadya: SURABAYA
9. T.M.T Capeg : 01 MARET 2019
10. Jenis Kepegawaian #) Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP
dpk.II/PNSP.I/PNSP I dpb II/PNSD. DPK.II/PNSD II/PNS dpb. Inst. Lain
(swasta) PN (swasta/PNSD) dpb.Pusat/PNSD dpk.Pusat., PNS Pemprov
Jawa Timur
11. Status Kepegawaian #) Capeg/Pegawai tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg.Bulanan (Pens. Peg. Negeri
dpk.Jabatan semula).
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No.15 th 2019/Perpres th 2019 G.pokok Rp. 1.965.360
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.456.700
14. Jabatan Struktural/Fungsi : PERAWAT
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki : 813.3/ 1125/ 204/ 2019
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Surabaya, 2 MEI 2019

Pegawai yang bersangkutan

IMA SAFITRI PUJI UTAMI, S.Kep.Ns.

NIP. 199206092019032017

Catatan :
#) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan secara langsung maupun
tidak langsung.
#) Coret yang tidak perlu.
Dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
Dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
Dpb. = diperbantukan, dpk = dipekerjakan.
Data Keluarga (yang menjadi tanggungan pegawai)
A. Kawin sah dengan istri / suami

NO Nama Istri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri/Suami Penghasilan
1 UFID WAHYU SURABAYA 29-01-1987 - KARYAWAN 14-04-2019 SUAMI Rp 6.500.000
PURWANTO SWASTA

B. Anak-anak yang menjadi tanggungan

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu
anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
daftar gaji.
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari Dapat/ Sudah/belum Masih Putusan

istri/s tidak tidak pengadilan
No Nama Anak Tempat lahir Tanggal lahir Status uami Jenis Tunj. Kawin Kerja sek/kuliah (khusus) aa
anak ke kelamin
1 YAHYA NUR ATTAQI KEDIRI 14-01-2019 AK 1 L - - - -
2