Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. KEBUN KARET No. 1 LABUHA
INSTANSI INDUK : RSUD LABUHA
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : Hidayat Halim Santoso, S.Si
NIP. 19740713 201409 1 001

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap
2. N.I.P.
3. Pangkat/Golongan (ruang)
4. T.m.t. Golongan (ruang)
5. Tempat/Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T.
10. Jenis Kepegawaian
11. Status Kepegawaian
12. Digaji menurut
13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/Fungs.
15. Jmlh Keluarga Tertanggung
16. SK Terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: Faradila Damhar, A.Md.Keb
: 198802102023212014
: Terampil-Bidan/ Gol- VII
: 01 April 2023
: Sidanga, 10 Februari 1988
: Perempuan
: Islam/ Indonesia
:
RT / RW (RK) : 03 /03
Desa (Kelurahan) : Desa Hidayat
Kecamatan Taktakan : Bacan
Kabupaten / Kotamadya : Halmahera Selatan
: 01 April 2023
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD /
PPPK /PNSD dpb / PNSD dpk / PNS dpb Instansi Lain
(Swasta) PNS dpb Pusat / PNS dpk Pusat *)
: Capeg/Peg. Tetap/Pegawai Kontrak/MPP/Pen uang
Tunggu/Peg. Scorising / Cuti luar Tanggungan Negara/
Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula)
: PP No. 98 Tahun 2020, gaji Pokok Rp 2.647.200,-
: Rp. 2.647.200,-
: fungsional
: 3 ( Tiga ) Orang
: Nomor: 815/106/PPPK/2023
: 3 Tahun. 0 Bulan
: 5 Tahun. 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Labuha, 04 September 2023.

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai yang Bersangkutan
Kepala Desa

(Hi. Alhajir Marsaoly) (Faradila Damhar, A.Md.Keb)

NIP.198802102023212014

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
Dapat/Tidak Tanggal Istri/suami
No. Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal lahir NIP / NIK Pekerjaan
Tunjangan Perkawinan KE
1 Den Samin Madapolo 24 Oktober 1988 8204082410880002 Wiraswasta Dapat 01 Oktober 2015 Pertama

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Dapat / Sudah / Belum Masih / Putusan

Tempat Tanggal Status Dari Isteri / Jenis
No Nama Anak Tidak Tidak Sek. / Pengadilan
Lahir Lahir Anak Suami Ke Kelamin Kawin Bekerja
Tunjangan Kuliah (Khusus aa)
1 Rahmad Gibran Samin Labuha 15-07-2016 ak Pertama Laki-Laki Dapat Belum Belum Masih -
Kawin Bekerja Sekolah
2 Muhammad Dzafri Labuha 29-10-2022 ak Pertama Laki-Laki Dapat Belum Belum Belum -
Samin Kawin Bekerja Sekolah

Catatan :
*) Di isi bagi yang sudah berkeluarga.