SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : UPTD Puskesmas P erawatan Ipuh
Alamat Lengkap Instansi : Jl. Kesehatan No 05 Medan Jaya Kec. Ipuh . Kab.
Mukomuko

Instansi Induk *) : Dinas Kesehatan Kab. Mukomuko

DATA PEGAWAI:
1. Nama Lengkap : Icha Trisnawati
2. N I P : 198206242010012011
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : penata muda/III.a
4. T.M.T. Golongan (Ruang) : 01 -04-2017
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Ipuh 24 juni 1982
6. Jenis Kelamin : perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan : pasar baru
RT/RW (RK) : -
Desa (Kelurahan) : pasar baru
Kecamatan : IPUH
Kabupaten/Kodya : MUKOMUKO
9. T.M.T. Capeg : 01,JANUARI.2010
10. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
11. Status Kepegawaian : PNS
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 15 Tahun 2012 / SK SK.823.3-099
13. Besarnya Penghasilan : Rp 3,110,000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat
15. Jumlah keluarga tertanggung : 3 Orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : 823.3-579/ Tgl. 31-07-2017
17. Masa kerja golongan : 05Tahun 03Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 10 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesugguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Ipuh , 20 Desember 2017

Mengetahui/Mengesahkan
Kepala UPTD Puskesmas ipuh Pegawai yang bersangkutan,

Dr.Yuli Harmi Icha Trisnawati

NIP 198007072009042001 NIP 198206242010012011

Catatan : *) Instansi induk : adalah asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapatkan
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
 DATA KELUARGA
(YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI

Tanggal
No. Nama Isteri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Isteri/Suami ke Penghasilan/bulan
Perkawinan
1. Nurman fajri Jakarta 13-03-1982 1706051303820003 Guru 15-10-2010 PERTAMA 1.500.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu:

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri
Dan masuk dalam daftar gaji (Surat Keterangan Kepala Kampung/Desa/Kepala Sekolah).
Anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji

Dapat/ Sudah/Belum Masih/Tidak Putusan

Tempat Tanggal Status Jenis
No. Nama Anak Dari Isteri/Suami Tidak Sekolah/ Pengadilan
Lahir Lahir Anak Kelamin kawin Bekerja
Tunjangan Kuliah (Khusus aa)
1 Bimo alghazali fajri Bengkulu 23-07-2011 ak NURMAN FAJRI dapat Laki-laki belum belum Masih sekolah

2 Fauziah fatina fajri Bengkulu 10-11-2017 ak NURMAN FAJRI tidak perempuan belum belum Tidak sekolah