Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Keterangan KP4

    Diunggah oleh

    Julian
    145 tayangan1 halaman
    NN

    Judul Asli

    SURAT KETERANGAN KP4

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    NN

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    145 tayangan1 halaman

    Surat Keterangan KP4

    Diunggah oleh

    Julian
    NN

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    1. Nama Lengkap : Ika Susantika, S.Kep, Ns NIP. 198505072019032008


    2. Tempat/tgl lahir : Bandung, 07 Mei 1985
    3. Jenis kelamin : Perempuan
    4. Agama : Islam
    5. Status Kepegawaian : Indonesia
    6. Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Ahli Pertama
    7. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
    8. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Anugerah Kota Tomohon
    9. Pada Instansi/ Dep/Lemb : Pemerintah Kota Tomohon
    10. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
    11. Digaji menurut : PP Nomor 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.579.400
    12. Alamat/ Tempat tinggal : KELURAHAN : Tumatangtang Satu, Lingk X
    KECAMATAN : Tomohon Selatan

    Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:


    a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
    dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ....................................... sebulan
    b. mempunyai pension/pension sebesar Rp. ......................................... sebulan
    c. kawin sah dengan :
    Nama Tanggal
    N Penghasilan
    Istri/Suami/Anak Kelahiran Pekerjaan Keterangan
    o Perkawinan Sebulan
    tanggungan (umur)
    Beni Setiya 16-06-1984 16-05-2014 Wiraswasta Rp. 1.000.000 Suami
    1
    Nugraha (36 tahun)
    Arsakha Virendra 04-02-2016 - - - Anak
    2
    Nugraha (4 tahun)
    3
    4

    d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :


    I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
    tanggungan, Belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
    II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
    tanggungan Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
    e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
    masuk dalam gaji)

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
    tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang
    yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya
    terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

    Tomohon, 04 Agustus 2020


    Mengetahui
    Plt. Direktur RSUD Anugerah, Yang Menerangkan,

    dr. Simon F.M. Pati, SH, MARS Ika Susantika, S.Kep, Ns


    NIP. 19710505 200212 1 008 NIP. 19850507 201903 2 008

    Anda mungkin juga menyukai