SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YULIAWANTI PAPUTUNGAN NIP.199107192019032006
2. Tempat/Tgl.Lahir : Bolaang Mongondow, 19 Juli 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status
Kepegawaian : Penata Muda,III/a/PNS
7. Jabatan Struktural/Jenis
Kepegawaian : Guru IPA Ahli Pertama
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Pemerintah Kab.Bolaang Mongondow
9. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun Masa Kerja tambahan 02 Bulan Masa Kerja seluruhnya 04
Tahun 02 Bulan.
10. Digaji Menurut : PP No : 30 Tahun 2015 dengan Gaji pokok Rp.2.579.000
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Lolak Tombolango,Kec.Lolak,Kab.Bolaang Mongondow
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………..
Dengan penghasilan sebesar Rp…………………………………………Sebulan
b. Mempunyai pensiun/Pensiun Janda Rp…………………………………………Sebulan
c. Kawin sah dengan FEBRIYANTO YUSUF
d.

Nama Suami/Istri Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

No. Tanggungan Sebulan
Kelahiran (Umur) Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7

1. FEBRIYANTO YUSUF Popayato, 28 Kamis Honorer 2.000.000

Oktober 1987 27 April 2017
(33 Tahun)
e. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (at) yang menjadi tanggungan belum mempunyai
pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar Gaji.
II. .ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (at) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (2) yang menjadi tanggungan termasuk dalam Daftar Gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bolaang Mongondow,08 Mei 2023

Mengetahui
KEPALA SEKOLAH Yang Menerangkan

RAHMA SEMARANG,S.Pd YULIAWANTI PAPUTUNGAN,S.Pd

NIP.1967030 8199203 2 004 NIP.19910719 201903 2 006