SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama / NIP
2. TempatTanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural /
Fungsional
7. Pangkat, Gol/Ruang
8. Pada Instansi/Dept/Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. DigajiMenurut
11. Alamat/TempatTinggal
: RIKA MARIANA TANDILUTU Amd.Keb / 19900329 201704 2 004
: Toraja, 29 Maret 1990 Karpeg No. -
: Wanita
: Islam
: CalonPegawaiNegeriSipil
:-
: BidanPelaksana
: Pengatur, II/c
: POLINDES TOLOKIBIT WIL. UPTD PUSKESMAS MATANGA
: 7 Tahun /6 Bulan, 0 Tahun 0 Bulan,
Masa Kerja Seluruhnya 7 Tahun 0 Bulan
: PP NOMOR 30 TAHUN 2015 DENGAN GAJI POKOK
Rp. 1.866.000 (SATU JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH ENAM RIBU
RUPIAH)
: DESA TOLOKIBIT

Menerangkandengansesungguhnyabahwa :
a. Disampingjabatanutama yang bersangkutanbekerjasebagai
Denganmendapatpenghasilansebesar : Rp. ..Sebulan
b. MempunyaiPensiun / PensiunJanda : Rp. ..Sebulan
c. MempunyaisusunanKeluargasebagaiberikut :

No NamaIstri/Suami/An TanggalLahir Hubungan Pekerjaan/ TanggalPerk

Ket
. akTanggungan (Umur) Keluarga Sekolah/Tidak awinan
1. Nazaruddin 14 Maret Suami TNI-AD 06/04/2015 Menanggung
1983
2. Muh.AzkaPuteraNaz 02 Oktober Anak TidakBekerj BelumMeni Menanggung
ar 2016 a kah

d. Jumlahanakseluruhnya : 1 Orang (yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji).

Demikianketeranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar
(palsu), sayabersediadituntut di mukapengadilanberdasarkanUndang-Undangyang berlaku,
danbersediamengembalikansemuapenghasilanyang telahsayaterima yang seharusnyabukanHakmiliksaya.

Mengetahui Banggai, 15Juni 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB YANG MENERANGKAN
KAB. BANGGAI LAUT

dr. ZULKIFLI PANGGATO, ME RIKA MARIANA TANDILUTU Amd.Keb

NIP. 19671022 200003 1 003 NIP. 19900329 201704 2 004

SURAT KETERANGAN
 MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertandatangandibawahini :
1. Naman / NIP. : ATIKA, Amd.Keb/ 19900913 201704 2 001
2. TempatTanggalLahir : Kendari, 13 September 1990Karpeg No. -
3. JenisKelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CalonPegawaiNegeriSipil
6. Jabatan Struktural / :-
Fungsional : BidanPelaksana
7. Pangkat, Gol/Ruang : Pengatur, II/c
8. PadaInstansi/Dept/Lembaga : POSKESDES BADUMPAYAN ,WIL. UPTD PUSKESMAS ADEAN
9. MasaKerjaGolongan : 8 Tahun /0 BulanMasaKerjaTambahan 0 Tahun 0 Bulan
MasaKerjaSeluruhnya 8 Tahun 0 Bulan
10. DigajiMenurut : PP NOMOR 30 TAHUN 2015 DENGAN GAJI POKOK
Rp. 1.866.000 (SATU JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH ENAM RIBU
RUPIAH)
11. Alamat/TempatTinggal : DESA BADUMPAYAN

Menerangkandengansesungguhnyabahwa :
a. Disampingjabatanutama yang bersangkutanbekerjasebagai
Denganmendapatpenghasilansebesar : Rp. ..Sebulan
b. MempunyaiPensiun / PensiunJanda : Rp. ..Sebulan
c. MempunyaisusunanKeluargasebagaiberikut :

No NamaIstri/Suami/AnakT TanggalLahir HubunganK Pekerjaan/ TanggalPer

Ket
. anggungan (Umur) eluarga Sekolah/Tidak kawinan
1. Arwan dg Mananring 28 November Suami Honorer 15/11/201 Ditanggung
1978 4
2. Moh.RayyanAlfatih 14Oktober 2015 Anak TidakBekerja BelumMe Ditanggung
nikah

d. Jumlahanakseluruhnya : 1 Orang (yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji).

Demikianketeranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar
(palsu), sayabersediadituntut di mukapengadilanberdasarkanUndang-Undang yang berlaku,
danbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang seharusnyabukanHakmiliksaya.

Mengetahui Banggai, 15Juni 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB YANG MENERANGKAN
KAB. BANGGAI LAUT

dr. ZULKIFLI PANGGATO, ME ATIKA, Amd.Keb

NIP. 19671022 200003 1 003 NIP. 19900913 201704 2 001

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertandatangandibawahini :
1. Nama / NIP : YATI.M, Amd.Keb / 19880405 201704 2 010
2. TempatTanggalLahir : Taring, 05 April 1988 Karpeg No. -
3. JenisKelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CalonPegawaiNegeriSipil
6. Jabatan Struktural / :-
Fungsional : BidanPelaksana
7. Pangkat, Gol/Ruang :Pengatur, II/c
8. PadaInstansi/Dept/Lembaga : PUSTU BENTEAN ,WIL. UPTD PUSKESMAS MATANGA
9. MasaKerjaGolongan : 8 Tahun /0 BulanMasaKerjaTambahan 0 Tahun 0 Bulan
MasaKerjaSeluruhnya 8 Tahun 0 Bulan
10. DigajiMenurut : PP NOMOR 30 TAHUN 2015 DENGAN GAJI POKOK
Rp. 1.866.000 (SATU JUTA DELAPAN RATUS ENAM PULUH ENAM RIBU
RUPIAH)
11. Alamat/TempatTinggal : DESA BENTEAN

Menerangkandengansesungguhnyabahwa :
a. Disampingjabatanutama yang bersangkutanbekerjasebagai
Denganmendapatpenghasilansebesar : Rp. ..Sebulan
b. MempunyaiPensiun / PensiunJanda : Rp. ..Sebulan
c. MempunyaisusunanKeluargasebagaiberikut :

No NamaIstri/Suami/AnakTa TanggalLahir Hubungan Pekerjaan/ TanggalPerk

Ket
. nggungan (Umur) Keluarga Sekolah/Tidak awinan
1. IQRA H. MALILA 16 Mei 1987 Suami WIRASWASTA 09/07/2013 Ditanggung

d. Jumlahanakseluruhnya: 0 Orang (yang menjaditanggungantermasuk yang

tidakmasukdalamdaftargaji).

Demikianketeranganinisayabuatdengansesungguhnyadanapabilaketeranganiniternyatatidakbenar(palsu),
sayabersediadituntut di mukapengadilanberdasarkanUndang-Undang yang berlaku,
danbersediamengembalikansemuapenghasilan yang telahsayaterima yang seharusnyabukanHakmiliksaya.

Mengetahui Banggai, 15 Juni 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB YANG MENERANGKAN
KAB. BANGGAI LAUT

dr. ZULKIFLI PANGGATO, ME YATI.M , Amd.Keb

NIP. 19671022 200003 1 003 NIP. 19880405 201704 2 010