SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. A g a m a : Katolik
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
7. Pangkat / Golongan :
8. Pada Instansi, Dep. /Lembaga : Inspektorat Daerah Kabupaten Malaka
9. Masa kerja golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja tambahan 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya 00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut : PP. RI Nomor : 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok sebesar Rp. .................

11. Alamat / tempat tinggal :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. sebulan;

c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / anak Tanggal
No. tanggungan Kelahiran Pekerjaan/ Keterangan
Perkawinan
(umur) Sekolah ( AK. AT. AA )
1.

2.

3.
dst...

d. jumlah anak seluruhnya .......... Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Betun, 12 Mei 2023

Inspektur Daerah Kab. Malaka Yang Menerangkan,

Agustinus R. Leki, S.Kom ....................................................

NIP. 19730704 200112 1 002 NIP. ............................................

CATATAN :

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Paulus Nahak Klau

2. Tempat / Tanggal Lahir : Numbei, 27 Nopember 1977

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. A g a m a : Katolik
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Auditor Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I (II/d)
8. Pada Instansi, Dep. /Lembaga : Inspektorat Daerah Kabupaten Malaka
9. Masa kerja golongan : 08 Tahun 2 Bulan
Masa kerja tambahan 3 Tahun 0 Bulan
Masa kerja seluruhnya 11 Tahun 2 Bulan
10. Digaji menurut : PP. RI Nomor : 15 Tahun 2012 dengan Gaji Pokok sebesar Rp. 2.163.100,-

11. Alamat / tempat tinggal : Jln. Naibuti Kuneru RT. 006 B RW. 002 Kel. Manumutin.
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. sebulan;

c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / anak Tanggal
No. tanggungan Kelahiran Pekerjaan/ Keterangan
Perkawinan
(umur) Sekolah ( AK. AT. AA )
1. Sesilia Ony Lomi Sogen 31 Mei 1083 24 April 2009 PNS Isteri

2. Leonarda Angelina Klau 10 Nopember 2009 - - AK

3. Antonius Aralolon Nahak Klau 24 Agustus 2012 - - AK

d. jumlah anak seluruhnya 2 (dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Atambua, 14 Maret 2013

Mengetahui,
Inspektur Inspektorat Kab. Belu Yang Menerangkan,

Ir. Tisera Antonius Anderias Seran Klau, A.Md

NIP. 19590421 198703 1 009 NIP. 19771127 200501 1 014

CATATAN :

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Sherlita M. R. Ndori, SE / NIP. 19860513 200904 2 003

2. Tempat / Tanggal Lahir : Atambua, 13 Mei 1986

3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Katolik
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
8. Pada Instansi, Dep. /Lembaga : Inspektorat Kabupaten Belu
9. Masa kerja golongan : 03 Tahun 10 Bulan
Masa kerja tambahan 0 Tahun 0 Bulan
Masa kerja seluruhnya 03 Tahun 10 Bulan
10. Digaji menurut : PP. RI Nomor : 15 Tahun 2012 dengan Gaji Pokok sebesar Rp. 2.125.700,-

11. Alamat / tempat tinggal : Tubakioan RT. 001 RW. 001 Kel. Fatukbot Kec. Atambua Selatan
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. sebulan;

c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / anak Tanggal
No. tanggungan Kelahiran Pekerjaan/ Keterangan
Perkawinan
(umur) Sekolah ( AK. AT. AA )

d. jumlah anak seluruhnya Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Atambua, 14 Maret 2013

Mengetahui,
Inspektur Inspektorat Kab. Belu Yang Menerangkan,

Ir. Tisera Antonius Sherlita M. R. Ndori, SE

NIP. 19590421 198703 1 009 NIP. 19860513 200904 2 003

CATATAN :

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Yovita Anita Kun / NIP. 19850608 200312 2 003

2. Tempat / Tanggal Lahir : Atambua, 08 Juni 1985

3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Katolik
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Pengatur (II/c)
8. Pada Instansi, Dep. /Lembaga : Inspektorat Kabupaten Belu
9. Masa kerja golongan : 09 Tahun 2 Bulan
Masa kerja tambahan 0 Tahun 0 Bulan
Masa kerja seluruhnya 09 Tahun 2 Bulan
10. Digaji menurut : PP. RI Nomor : 15 Tahun 2012 dengan Gaji Pokok sebesar Rp. 1.956.700,-

11. Alamat / tempat tinggal : Jln. Lilin Nekafehan

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. sebulan;

c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / anak Tanggal
No. tanggungan Kelahiran Pekerjaan/ Keterangan
Perkawinan
(umur) Sekolah ( AK. AT. AA )
1. Edison Neno 01 Juni 1979 13 Nop. 2006 Wiraswasta Suami

2. Maria Neni Chantika Neno 28 Maret 2007 - SD AK

3. Joseph Guian Rae Neno 14 September 2011 - - AK

d. jumlah anak seluruhnya 2 (dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Atambua, 14 Maret 2013

Mengetahui,
Inspektur Inspektorat Kab. Belu Yang Menerangkan,

Ir. Tisera Antonius Yovita Anita Kun

NIP. 19590421 198703 1 009 NIP. 19850608 200312 2 003

CATATAN :

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Fransiska Elfira Taus, SST/ NIP 19950702 202012 2 006

2. Tempat / Tanggal Lahir : Kefamenanu, 2 Juli 1995

3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Katolik
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Auditor Ahli Pertama
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
8. Pada Instansi, Dep. /Lembaga : Inspektorat Daerah Kabupaten Malaka
9. Masa kerja golongan : 00 Tahun 10 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 2 Tahun 5 Bulan
10. Digaji menurut : PP. RI Nomor : 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok sebesar Rp2.579.400,-

11. Alamat / tempat tinggal : Sorunama, Desa Suai, RT:001/RW:001, Kecamatan Malaka Tengah
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, mendapat Tunjangan Jabatan Fungsional Tertentu
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.450.000 sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. sebulan;

c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / anak Tanggal
No. tanggungan Kelahiran Pekerjaan/ Keterangan
Perkawinan
(umur) Sekolah ( AK. AT. AA )
1. Eusebius Nahak Seran 19 Agustus 1994 22 Oktober 2021 CPNS Suami

2. Gregorius Javier Nahak Seran 3 September 2022 - Belum Sekolah AK

d. jumlah anak seluruhnya 1 (satu) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Betun, 12 Mei 2023

Inspektur Daerah Kab. Malaka Yang Menerangkan,

Agustinus R. Leki, S.Kom Fransiska Elfira Taus, SST

NIP. 19730704 200112 1 002 NIP. 19950702 202012 2 006

CATATAN :

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Anderias Seran Klau, A.Md/ NIP 19771127 200501 1 014

2. Tempat / Tanggal Lahir : Numbei, 27 Nopember 1977

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. A g a m a : Katolik
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Auditor Pelaksana
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
8. Pada Instansi, Dep. /Lembaga : Inspektorat Daerah Kabupaten Malaka
9. Masa kerja golongan : 12 Tahun 3 Bulan
Masa kerja tambahan 5 Tahun 0 Bulan
Masa kerja seluruhnya 17 Tahun 3 Bulan
10. Digaji menurut : PP. RI Nomor : 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok sebesar Rp. 3.106.900,-

11. Alamat / tempat tinggal : Jln. Naibuti Kuneru RT. 006 B RW. 002 Kel. Manumutin.
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. sebulan;

c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / anak Tanggal
No. tanggungan Kelahiran Pekerjaan/ Keterangan
Perkawinan
(umur) Sekolah ( AK. AT. AA )
1. Sesilia Ony Lomi Sogen 31 Mei 1083 24 April 2009 PNS Isteri

2. Leonarda Angelina Klau 10 Nopember 2009 - SD AK

3. Antonius Aralolon Nahak Klau 22 Agustus 2012 - SD AK

d. jumlah anak seluruhnya 2 (dua) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Betun, 11 April 2019

Inspektur Daerah Kab. Malaka Yang Menerangkan,

Agustinus R. Leki, S.Kom Anderias Seran Klau, A.Md

NIP. 19730704 200112 1 002 NIP. 19771127 200501 1 014

CATATAN :

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Natalino Indra Purnama, SE / NIP 19881225 202012 1 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Suai, 25 Desember 1988

3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Katolik
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional : Auditor Ahli Pertama
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
8. Pada Instansi, Dep. /Lembaga : Inspektorat Daerah Kabupaten Malaka
9. Masa kerja golongan : 00 Tahun 10 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 2 Tahun 5 Bulan
10. Digaji menurut : PP. RI Nomor : 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok sebesar Rp2.579.400,-

11. Alamat / tempat tinggal : Raihenek, Desa Rainawe, RT:001/RW:001, Kecamatan Kobalima
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, mendapat Tunjangan Jabatan Fungsional Tertentu
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.450.000 sebulan;
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. sebulan;

c. mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal
No. tanggungan Kelahiran Pekerjaan/ Keterangan
Perkawinan
(umur) Sekolah ( AK. AT. AA )
1.

2.

d. jumlah anak seluruhnya 1 (satu) Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Betun, 12 Mei 2023

Inspektur Daerah Kab. Malaka Yang Menerangkan,

Agustinus R. Leki, S.Kom Natalino Indra Purnama, SE

NIP. 19730704 200112 1 002 NIP. 19881225 202012 1 001

CATATAN :

AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat

AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu