SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURARIFIN RAMADHANI NIP. 199502122020121007

2. Tempat / Tgl Lahir : Tebas, 12 Februari 1995
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan : Fungsional
Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Ahli Pertama-Apoteker, III/b
8. Pada Instansi Departemen : Puskesmas Seluas
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 0 Thn 0 Bln Masa Kerja Tambahan 00 Thn 00 Bln Masa Kerja Seluruhnya
0 Thn 0 Bln
10. Digaji Menurut :
11. Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Tanjung Sari, Rt 002, Rw 002, Desa Tebas Sungai, Kecamatan
Tebas, Kabupaten Sambas

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………
b. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp ………………
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri / suami / anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA )
1. INTAN PURNAMASARI 12-02-1995 10-01-2020 Karyawan Honorer Istri
2.
3.
4.

d. Jumlah anak seluruhnya : 0 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Bengkayang, Januari 2020
Yang Menerangkan,

(GIMIN, A.Md., Kep) ( NURARIFIN RAMDHANI )

NIP. NIP. 19950212 202012 1 007

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP.

2. Tempat / Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian :
6. Jabatan :
Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan :
8. Pada Instansi Departemen :
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : ….Thn ….Bln Masa Kerja Tambahan 00 Thn 00 Bln Masa Kerja
Seluruhnya
…….Thn……..Bln
10. Digaji Menurut :
11. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya :

d. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………
e. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp ………………
f. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri / suami / anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA )
1.
2.
3.
4.

d. Jumlah anak seluruhnya : ……… ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
...................., ...........................
Yang Menerangkan,

(.......................................................) (...............................................)
NIP. .............................................. NIP. ......................................

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : EMELIANA HERTI, S.Pd.SD NIP. 19800325 200701 2 017

2. Tempat / Tgl Lahir : ARIS, 25 Maret 1980
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan : Fungsional
Struktural/Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/b
8. Pada Instansi Departemen : SDN 04 Aris UPT Disdikbud Capkala
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 09 Thn 03 Bln Masa Kerja Tambahan 00 Thn 00 Bln Masa Kerja
Seluruhnya
09 Thn 03 Bln
10. Digaji Menurut :
11. Alamat / Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya :

g. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ………………
h. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp ………………
i. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama Istri / suami / anak Tanggal Keterangan

No Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA )
1. ANTONIUS KARDIANTO 01-07-1978 20-12-2003 WIRASWASTA SUAMI
2. YOSE ADRIANTA 15-02-2004 SMP AK
3.
4.

d. Jumlah anak seluruhnya : ……… ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Aris, Juni 2019
Yang Menerangkan,

(AGNES SRI MULATSIH, S.Ag) ( EMELIANA HERTI, S.Pd.SD )

NIP. 198209162014022002 NIP. 19800325 200701 2 017

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu