PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SELUAS
Jalan Dwikora, Desa Mayak
Kecamatan Seluas Kabupaten Bengkayang

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR:

Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : I’in Rudiyani, S. Kep., Ners.

NIP : 19891001 201101 2 006
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang
Unit Kerja : Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama I’in Rudiyani, S.Kep.,Ners, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Rosalina Nungkat, S.K.M., M. K.M.

NIP : 19661024 200312 2 002
Jabatan : Plt. Kepala Instalasi Farmasi
Unit Kerja : Instalasi Farmasi Kabupaten Bengkayang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ROSALINA NUNGKAT, S.KM., M.KM.,.
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada
PIHAK KEDUA berupa Vaksin Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) rusak dan/atau kedaluwarsa
(unopened vial) sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas Seluas Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bengkayang

I’IN RUDIYANI, S. Kep., Ners ROSALINA NUNGKAT, S.K.M, M.K.M

NIP. 19891001 201101 2 006 NIP. 19661024 200312 2 002
 Laporan Hasil Penelitian Vaksin COVID-19 Rusak dan/atau Kedaluwarsa (Unopened Vial) di
PUSKESMAS SELUAS

Kode Nama Jumlah Jumlah Alasan

No. No. Batch
Vaksin Vaksin Vial Dosis Pembuangan
1. MH/103284 Covovax 4301MF001 7 14 ED
2. MH/103284 Covovax 4301MF001 1 2 Rusak
3. PAA173398 Cominarty PCB0010 9 18 ED

Keterangan Pengisian:
Kode Vaksin : Diisi dengan Nomor kode vaksin yang terdapat pada Daftar kode vaksin
Nama Vaksin : Diisi dengan nama Vaksin COVID-19 seperti yang terdapat pada Daftar Kode
Vaksin
No. Batch : Diisi dengan Nomor Batch Vaksin COVID-19
Jumlah Vial : Diisi dengan total jumlah vial Vaksin COVID-19
Jumlah Dosis : Diisi dengan total jumlah dosis Vaksin COVID-19
Alasan Pembuangan : Dipilih alasan pembuangan Vaksin COVID-19 “Rusak, Kedaluwarsa, atau
Rusak dan/atau Kedaluwarsa”

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas Seluas Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bengkayang

I’IN RUDIYANI, S. Kep., Ners ROSALINA NUNGKAT, S.K.M., M.K.M

NIP. 19690415 200502 2 001 NIP. 19661024 200312 2 002