PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WATUBELAH

Jalan TangkilGede email:pkm.watubelah@cirebonkab.go.id Sumber-45611

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :

Pada hari ini Senin ,Tanggal Dua Puluh Enam bulan Juni tahun dua ribu Dua Puluh Tiga, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drg. Hj. Retno Widowati

NIP : 19661025 200112 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

2. Nama : Rachmat, S.Farm.,Apt

NIP : 19711006 200112 1 002
Jabatan : Apoteker Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Dengan ini menyatakan menyerahkan vaksin NOPV2 untuk dikembalikan ke Instalasi Farmasi
Kesehatan Sesuai laporan terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, sebanyak 2 ( Dua ) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 24 Juni 2023

Yang menerima Yang menyerahkan

Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

Drg. Hj. Retno Widowati

Diana Lestaluhu
NIP. 19661025 200112 2 001
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan TangkilGede email:pkm.watubelah@cirebonkab.go.id Sumber-45611

Lampiran Berita Acara Penyerahan Obat Kadaluarsa/ Rusak

No Keterangan
Nama Obat Satuan Jumlah Keadaan Obat
. (Batch)
1 Ibuprofen 200mg Tablet 3142 ED November 2021 A7908 KW
2 Kloramfenicol 250mg Capsul 1100 ED Oktober 2021 1710-02-251
3 Myconazol krim Tube 59 ED November 2021 K73283W
4 Diazepam injeksi Ampul 10 ED Oktober 2021 T 2071107

Cirebon, 26 November 2021

Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

Drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT

No.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan TangkilGede email:pkm.watubelah@cirebonkab.go.id Sumber-45611

Pada hari ini Jumat , tanggal Dua Puluh Enam , bulan November tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drg. Hj. Retno Widowati

NIP : 19661025 200112 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

2. Nama : apt.Ervina,S.farm
NIP : 198308142009022001
Jabatan : Apoteker UPTD Puskesmas Watubelah

Telah melakukan penarikan obat kemudian diserahkan kepada Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon, sesuai daftar terlampir untuk di tindak lanjuti sesuai dengan peraturan per undang-undangan yang
berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya, sebanyak 2 ( Dua ) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 26 November 2021

Kepala UPTD Puskesmas Watubelah

Drg. Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001

Yang menerima,
Yang menyerahkan,
Apoteker Dinas Kesehatan
Apoteker UPTD Puskesmas Watubelah
Kabupaten Cirebon

apt.Ervina,S.farm
apt.Rachmat, S.Farm
NIP 198308142009022001
NIP. 19711006 200112 1002
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan TangkilGede email:pkm.watubelah@cirebonkab.go.id Sumber-45611
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan TangkilGede email:pkm.watubelah@cirebonkab.go.id Sumber-45611

LAPORAN OBAT KADALUARSA/ OBAT RUSAK UPTD PUSKESMAS WATUBELAH

Jl.tangkil gede Sumber 45611
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Tanggal Validasi
:

Sumber Dana Batch Ket Paraf Verifikasi

No. Nama Obat Satuan Kadaluarsa Jumlah Harga Satuan Total Harga
Petugas SO
1 Ibuprofen 200mg tablet November 2021 3142 182 570.273 APBD A7908 KW

2 Kloramfenicol 250mg capsul Oktober 2021 1100 428 470.569 APBD 1710-02-251

3 Myconazol krim tube November 2021 59 3414 201.426 APBD K73283W

4 Diazepam injeksi ampul Oktober 2021 5 1735 8675 APBD T 2071107

4 Diazepam injeksi ampul Oktober 2021 5 4167 20.833 APBD T 2071107

Cirebon, 26 November 2021

Pengelola Obat UPTD Puskesmas
Kepala UPTD Puskesmas Watubelah
Watubelah

Drg. Hj. Retno Widowati

apt.Ervina,S.farm
NIP. 19661025 200112 2 001
NIP. 198308142009022001
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan TangkilGede email:pkm.watubelah@cirebonkab.go.id Sumber-45611
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan TangkilGede email:pkm.watubelah@cirebonkab.go.id Sumber-45611