DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Alin Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

SURAT PESANAN
Nomor: 90/ 870/XI/PKM.BJP/2021

Pekerjaan:
Belanja Obat dan Alat Kesehatan Puskesmas Bojongpicung

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Heni Supenti, SIP., M.Si
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Alamat Kantor : Jl. Terusan Moch Alin Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Puskesmas Bojongpicung Kabupaten Cianjur
selanjutnya disebut sebagai Pemesan;
Berdasarkan surat pesanan nomor 90/870/XI/PKM.BJP/2021 Tanggal 31 Desember 2021
bersama ini memerintahkan

Nama Penyedia : PT. MUARA SAKTI

Alamat Kantor : Jl. Batu Nunggal Indah Raya No. 11 Rt 007 Rw. 001 Bandung Kidul 40266
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Herawati
Jabatan : General Manager
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1 Rincian barang sebagaimana tercantum dalam lampiran;
2 Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
3 Waktu penyelesaian selama 60 (Enam Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 31 Desember 2021
4 Alamat Pemeriksaan Barang: Puskesmas Bojonpicung Jl.Terusan Moch Ali Desa Neglasari
Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur.
Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan denda
5 keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN.

Cianjur, 31 Desember 2021

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Puskesmas Bojongpicung PT. MUARA SAKTI
Pejabat Pembuat Komitmen

Heni Supenti, SIP., M.Si Herawati

NIP. 19730605 199403 1 004 General Manager
glasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Ali Desa Neglasari Kecamatan Bojongpipcung Kabupaten Cianjur

Lampiran Surat Pesanan

Nomor : 90/ 870/XI/PKM.BJP/2021
Tanggal : 31 Desember 2021

No Nama Obat/BMHP Farmasi Satuan Harga Satuan Kebutuhan

1 RINGER LACTAT MERSI BOTOL Rp 6,500.00 400

Jumlah

Cianjur, 31 Desember 2021

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Puskesmas Bojongpicung #NAME?
Pejabat Pembuat Komitmen

Heni Supenti, SIP., M.Si Herawati

NIP. 19730605 199403 1 004 General Manager
 DINAS KESEHATAN
USKESMAS BOJONGPICUNG
an Moch Ali Desa Neglasari Kecamatan Bojongpipcung Kabupaten Cianjur

Jumlah Harga

Rp 2,600,000.00

Rp 2,600,000.00

31 Desember 2021
Untuk dan atas nama Penyedia
#NAME?

Herawati
General Manager
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Ali Desa Neglasari Kecamatan Bojongpipcung Kabupaten Cianjur

Lampiran Surat Pesanan

Nomor : 90/ 870/XI/PKM.BJP/2021
Tanggal : 31 Desember 2021

NO Nama Obat/BMHP Kebutuhan

1 Tabung Reaksi 12x75 kaca 100 pcs
2 Rak tabung 12x75 40lubang 1 Buah
3 Plate Widal Acrillic 8L 1 Buah
4 Tabung Wetergeen / LED 5 Pcs
5 Rak LED 6 Hole 1 Buah
6 Tabung Centifuge 50 Pcs
7 Rak pewarna 1 Buah
8 Reagen widal 8parameter 1 Pcs
9 strip Hb Family Dr 5 Box

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Cianjur, 31 Desember 2021

Puskesmas Bojongpicung Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen PT. MUARA SAKTI

Heni Supenti, SIP., M.Si Herawati

NIP. 19730605 199403 1 004 Manager Cabang
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT JKN PUSKESMAS BOJONGPICUNG TAHUN ANGGARAN 2021
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

Nomor : 91/870/III/PKM.BJP/2021

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Fenni, S. Farm., Apt
NIP : 198506201101 1 002
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Tk I / III.b
Jabatan : Ketua Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung
Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur

2. Nama : Regina Alin S, Amd. Farm

NIP : 873.32.03.14.4.006
Pangkat, Gol/Ruang : -
Jabatan : Sekretaris Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung
Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur

3. Nama : Teti Kartiagara

NIP : 198303272201212001
Pangkat, Gol/Ruang : Pengatur TK / II c
Jabatan : Anggota Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung
Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur

Berdasarkan surat keputusan Kepala Puskesmas Bojongpicung Kabupaten Cianjur Nomor

90/870/III/PKM.BJP/2021, tentang Pengelola Program dan Kegiatan pada Puskesmas Bojongpicung Kecamatan
Bojongpicung Kabupaten Cianjur, Kami Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah memeriksa secara
bersama sama Obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Sumber Dana JKN Tahun Anggaran 2021,
yang diserahkan oleh :
PT. MUARA SAKTI
Alamat : Jl. Batu Nunggal Indah Raya No. 11 Rt 007 Rw. 001 Bandung Kidul 40266
sebagaimana daftar terlampir, sesuai dengan Surat Pesanan
Nomor : 90/ 870/XI/PKM.BJP/2021
tanggal : 31 Desember 2021
dengan kesimpulan :
................................... BARANG YANG DIKIRIM SESUAI DENGAN SP........................................

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini Kami Buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PT. MUARA SAKTI 1. Fenni, S. Farm., Apt
NIP. 198506201101 1 002
(.................................................)

Herawati 2. Regina Alin S, Amd. Farm

General Manager NRPTT.873.32.03.14.4.006
(.................................................)
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Bojonpicung 3. Teti Kartiagara
NIP. 198303272201212001
(.................................................)

Heni Supenti, SIP., M.Si

NIP. 19730605 199403 1 004
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Nomor : 91/870/III/PKM.BJP/2021
Tanggal : 30 Juli 2018

No Nama Obat/BMHP Farmasi Satuan Harga Satuan Kebutuhan Jumlah Harga

1 Paracetamol 500 mg Mersi Tablet Rp 53.00 200000 Rp 10,600,000.00

Jumlah Rp 10,600,000.00

Cianjur, 30 Juli 2018

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
UPTD Puskesmas Campaka PT. MUARA SAKTI
Pejabat Pembuat Komitmen

Heni Supenti, SIP., M.Si Herawati

NIP. 19730605 199403 1 004 General Manager
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Nomor : 91/870/III/PKM.BJP/2021
Tanggal : ###

NO Nama Obat/BMHP Farmasi Satuan Harga Satuan Kebutuhan Jumlah Harga

1 CEFADROXIL TAB Rp1,015 500 Rp507,625
2 ACYCLOVIR TAB Rp1,113 300 Rp333,870
3 RANITIDINE TAB Rp539 2,000 Rp1,078,800
4 VIT B COMPLEX Rp316 2,000 Rp632,400
5 RANITIDINE INJEKSI Rp2,480 30 Rp74,400
6 HYDROCORCORTISON CREAM Rp6,356 100 Rp635,600
7 CIPROFLOXACIN 500 MG Rp525 1,000 Rp525,450
8 BETAMETASONE CREAM Rp4,845 100 Rp484,500
9 IBUPROFEN TAB 400 MG Rp415 2,000 Rp830,800
10 GENTAMYCIN SALEP Rp4,650 200 Rp930,000
11 VIT B 6 Rp78 500 Rp39,060
12 AMBROXOL SIRUP 60 ML Rp3,954 300 Rp1,186,215
13 AMBROXOL TAB Rp127 2,000 Rp254,200
14 CEFIXIME TAB 100 MG Rp1,349 250 Rp337,125
15 SCABIMITE Rp43,000 50 Rp2,150,000
JUMLAH Rp10,000,045
PPN Rp909,095
Total Invoice Rp10,000,045

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Cianjur, 31 Desember 2021

Puskesmas Bojongpicung Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen PT. MUARA SAKTI

Heni Supenti, SIP., M.Si Herawati

NIP. 19730605 199403 1 004 Manager Cabang
NO Nama Obat/BMHP Farmasi Satuan Harga Satuan Kebutuhan
1 Reagen Glukosa Ox Liquid Rp855,800
2 Reagen Cholesterol Ox Liquid Rp1,283,700
3 Reagen Urid Liquid Rp1,333,200
4 Reagen Triglyceride GPO Liquid Rp2,261,600
5 Reagen SGOT Liquit Rp1,467,400
6 Reagen SGPT Liquit Rp1,467,400
7 Reagen Widal Rp1,139,600
8 Objeck Glass 7101 Rp21,450
9 Pewarna Ziel Nelsen BTA Rp131,500
10 Kartu Golongan Darah Rp36,300
11 Tabung Reaksi 10x75 Rp660,000
12 Pot Urien sample Non steril 60 ml Rp2,200
13 Rak Tabung Kayu Rp55,000
14 Pipet Capiler Rp93,500
15
JUMLAH
PPN
Total Invoice
Jumlah Harga
Rp855,800
Rp1,283,700
Rp1,333,200
Rp2,261,600
Rp1,467,400
Rp1,467,400
Rp1,139,600
Rp21,450
Rp131,500
Rp36,300
Rp660,000
Rp2,200
Rp55,000
Rp93,500
Rp0
Rp10,808,650
Rp909,095
Rp10,808,650
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch. Ali Ds. Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT JKN PUSKESMAS BOJONGPICUNG TAHUN ANGGARAN 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

Nomor : 91/870/III/PKM.BJP/2021

Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Fenni, S. Farm., Apt
NIP : 198506201101 1 002
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Tk I / III.b
Jabatan : Ketua Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung
Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur

2. Nama : Regina Alin S, Amd. Farm

NIP : 873.32.03.14.4.006
Pangkat, Gol/Ruang : -
Jabatan : Sekretaris Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung
Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur

3. Nama : Teti Kartiagara

NIP : 198303272201212001
Pangkat, Gol/Ruang : Pengatur TK / II c
Jabatan : Anggota Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan Puskesmas Bojongpicung
Kecamatan Bojongpicung Kabupaten Cianjur

Berdasarkan surat keputusan Kepala Puskesmas Bojongpicung Kabupaten Cianjur Nomor

90/870/VIII/PKM.BJP/2019, tentang Pengelola Program dan Kegiatan pada Puskesmas Bojongpicung Kecamatan
Bojongpicung Kabupaten Cianjur, Kami Selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima secara bersama
sama Obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Sumber Dana JKN Tahun Anggaran 2019, yang
diserahkan oleh :
PT. MUARA SAKTI
Alamat : Jl. Batu Nunggal Indah Raya No. 11 Rt 007 Rw. 001 Bandung Kidul 40266
sebagaimana daftar terlampir, sesuai dengan Surat Pesanan
Nomor : 90/ 870/XI/PKM.BJP/2021
tanggal : 31 Desember 2021
dengan kesimpulan :
................................... BARANG YANG DIKIRIM SESUAI DENGAN SP........................................

Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini Kami Buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PT. MUARA SAKTI 1. Fenni, S. Farm., Apt
NIP. 198506201101 1 002
(.................................................)

Herawati 2. Regina Alin S, Amd. Farm

General Manager NRPTT. 873.32.03.14.4.006
(.................................................)
Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen
UPTD Puskesmas Bojongpicung 3. Teti Kartiagara
NIP. 198303272201212001
(.................................................)
Heni Supenti, SIP., M.Si
NIP. 19730605 199403 1 004
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl. Terusan Moch Ali Ds.Neglasari Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur

Lampiran Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan

Nomor : 91/870/III/PKM.BJP/2021
Tanggal : 30 Juli 2018

No Nama Obat/BMHP Farmasi Satuan Harga Satuan Kebutuhan Jumlah Harga

1 RINGER LACTAT Mersi BOTOL Rp 6,500.00 400 Rp 2,600,000.00

Jumlah Rp 2,600,000.00

Cianjur, 30 Juli 2018

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Untuk dan atas nama Penyedia
Puskesmas Bojongpicung PT. MUARA SAKTI
Pejabat Pembuat Komitmen

Heni Supenti, SIP., M.Si Herawati

NIP. 19730605 199403 1 004 General Manager

Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Bojongpicung
Heni Supenti, SIP, M.Si
NIP. 19680322.199003.2.005
Mengetahui / menyetujui
PPTK Puskesmas Bojongpicung
Asep Suhayat, SIP
NIP. 199602021996011001
Lunas dibayar:
Pembantu Bendahara
Pengeluaran
H. Endang
NIP. 19650312198703 1012
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.37.07
Kode Rekening : 5.2.2.01.10
Pembantu Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Bojongpicung Kec. Bojongpicung TA. 2021
==Sepuluh Juta Empat Puluh Lima Rupiah==
Pembelian Obat-obatan dan Alat Kesehatan termasuk pajak dari PT. MUARA SAKTI
untuk kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat Melalui Jaminan Kesehatan Nasional
di FKTP Puskesmas Bojongpicung Kec. Bojongpicung Kab. Cianjur tgl, 25 Februari 2021
Rincian : 1 pt x Rp. 10.000.045,- = Rp. 10.000.045,-
Nota Faktur Terlampir
Setuju dibayar Cianjur, 25 Februari 2021
Bendahara Pengeluaran BLUD Yang Menerima,
Puskesmas Bojongpicung
10,000,045
Eulis Nurwaningsih, Amd. Keb Herawati
NIP. 19730124200604 2 012 General Manager