PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Raden Kusno Telp. ( 0561 ) 691661 – Fax. Nomor 691288
M E M P A W A H – 78912

BERITA ACARA
PENGHAPUSAN OBAT KONTRASEPSI DI GUDANG OBAT KB
TAHUN 2021
Nomor : 027/ /Diskes PPKB-E

Pada hari ini Selasa tanggal 6 (Enam) bulan April Tahun 2021, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : YA’ SURYA

NIP : 196402011986031038
Jabatan : Bendahara Alokon Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
dan KB Kabupaten Mempawah.

Telah melakukan penghapusan Obat Kontrasepsi di Gudang Obat KB dengan disaksikan

oleh :

Nama :Dra.K.VINENCIA TARIGAN,Msi

NIP :196610271993022003
Jabatan :Kepala Bidang Keluarga Berencana

Nama :ILYAS,BA
NIP :196802191993031007
Jabatan :Kepala Seksi KB,Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Nama :ROCHWANDI,SKM
NIP :196312311986031206
Jabatan :Pengurus Barang Dinas Kesehatan PP dan KB

Dan berdasarkan hasil perhitungan stok fisik obat kontrasepsi beserta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusannya, kami menemukan kenyataan sebagai berikut :

No Nama Kontrasepsi Jumlah Harga Satuan Jumlah Uang Batas

. Kadarluarsa
1 Pil Kombinasi 4.700 cyks 1.800,- Rp. 8.460.000,- Des 2020
2 Obat Suntik KB 9.500 vial 6.100,- Rp. Okt 2020
57.950.000,-
3 Obat Suntik KB 12.500 vial 6.100,- Rp.76.250.000,- Maret 2021

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mempawah, 6 April 2021

Mengetahui,
Bendahara Alokon/Barang
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk Dan Keluarga Berencana
Kabupaten Mempawah
YA’SURYA
NIP.196402011986031038
JAMIRIL,SKM
Pembina
NIP.19650725 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Raden Kusno Telp. ( 0561 ) 691661 – Fax. Nomor 691288
M E M P A W A H – 78912

BERITA ACARA
PENGHAPUSAN OBAT KONTRASEPSI DI GUDANG OBAT KB
TAHUN 2021
Nomor : 027/ /Diskes PPKB-E

Pada hari ini Kamis tanggal 3 (Tiga) bulan Juni Tahun 2021, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : YA’ SURYA

NIP : 196402011986031038
Jabatan : Bendahara Alokon Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
dan KB Kabupaten Mempawah.

Telah melakukan penghapusan Obat Kontrasepsi di Gudang Obat KB dengan disaksikan

oleh :

Nama :Dra.K.VINENCIA TARIGAN,Msi

NIP :196610271993022003
Jabatan :Kepala Bidang Keluarga Berencana

Nama :ILYAS,BA
NIP :196802191993031007
Jabatan :Kepala Seksi KB,Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Nama :ROCHWANDI,SKM
NIP :196312311986031206
Jabatan :Pengurus Barang Dinas Kesehatan PP dan KB

Dan berdasarkan hasil perhitungan stok fisik obat kontrasepsi beserta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusannya, kami menemukan kenyataan sebagai berikut :

No Nama Kontrasepsi Jumlah Harga Satuan Jumlah Uang Batas

. Kadarluarsa
1 Obat Suntik KB 7.000 vial 6.100,- Rp.42.700.000,- Mei 2021

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mempawah, 3 Juni 2021

Mengetahui,
Bendahara Alokon/Barang
Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk Dan Keluarga Berencana
Kabupaten Mempawah
YA’SURYA
NIP.196402011986031038
JAMIRIL,SKM
Pembina
NIP.19650725 198703 1 008