PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni Pandeglang

Pandeglang 6 Juli 2022

Nomor :800/ /MJS/ VII /2022 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
LampIran : - Kabupaten Pandeglang
Perihal : Permohonan Tagihan Piutang Jampersal Tahun 2021 Di
Tempat

Sehubungan dengan Pelayanan Jaminan Persalinan yang telah

dilaksankan pada Tahun 2021, UPT Puskesmas Majasari telah melakukan Klaim

Kepada Dinas sejumlah Rp.46.200.000’-,yang sudah dibayarkan oleh Dinas

Kesehatan sejumlah Rp.44.800.000,- dan selisih yang belum dibayarkan Sejumlah Rp

1.400.000,-

Berkenaan dengan perihal tersebut diatas, bersama ini kami ajukan

permohonan tagihan piutang Jaminan Persalinan (JAMPERSAL) Tahun 2021 dengan

rincian tagihan terlampir.

Demikian disampaikan permohonan ini atas perkenannya di ucapkan

terima kasih.

Kepala Puskesmas

Euis Jubaedah,S.ST,S.Sos
Nip. 19650718 198603 2016
 RINCIAN KLAIM JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL)

TAHUN 2021
NO BULAN TAGIHAN KLAIM DIBAYARKAN SELISIH

1 JANUARI 5.600.000 5.600.000 0

2 FEBRUARI 3.500.000 3.500.000 0

3 MARET 9.100.000 9.100.000 0

4 APRIL 9.100.000 9.100.000 0

5 MEI 4.900.000 4.900.000 0

6 JUNI 2.800.000 2.800.000 0

7 JULI 2.100.000 2.100.000 0

8 AGUSTUS 4.200.000 4.200.000 0

9 SEPTEMBER 7.000.000 7.000.000 0

10 OKTOBER 4.900.000 4.900.000 0

11 NOVEMBER 2.100.000 1.400.000 700.000

12 DESEMBER 700.000 - 700.000

Kepala Puskesmas

Euis Jubaedah,S.ST,S.Sos
Nip. 19650718 198603 2016