HARI TEMPAT KEGIATAN JML DANA SPPD KADES NIP TGL KEG

1 SDN 51 Arajang Rp60,000 KEPALA SDN 51 ARAJANG MUHAMMAD AKID, S.Pd NIP. 19780102 200502 1 008 10 10 Maret

NURLANG MANI, S.Pd NIP. 19740105 199903 1 004 16 16 Maret

2 SMP 4 Gilireng Rp72,000 KEPALA SMP 4 GILIRENG

Rp132,000 2 (Dua)

PETUGAS drg. DETTY IRMAYASARI ASRUL AMIR, A.Md.KG GUSNANENGSI, S.ST

NIP. / 19860519 202012 2 003 Penata Muda Tin
NAOMI UPA PATABANG
JABATAN Pengelola UKS ARSANJANI, S.K.M
KEGIATAN Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan anak Sekolah))
BULAN Maret 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS GILIRENG

TERBILANG : Enam Ratus Emam Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Transport) An. Drg Detty Irmayasari dkk, untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan
skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi
Kesehatan anak Sekolah)) pada sub kegiataan Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia
Sekolah dan Remaja pada kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2023 pada Tanggal 10 dan 16
Maret 2023 di SDN 51 Arajang dan SMP 4 Gilireng , sesuai berkas terlampir.

UANG SEBESAR :
Rp 660,000

Gilireng, 04 Mei 2023

KUASA PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU YANG MENERIMA

UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes HJ. SRI YULIANTI, S.ST drg. DETTY IRMAYASARI
NIP. 19700808 200012 2 004 NIP. 19760725 200701 2 107 NIP. 19860519 202012 2 003

MENGETAHUI,

Telah dipungut

PPN :- Telah dibukukan:

PPH21 :- BK.tanggal.........No........
PPH22 :- Kode Rekening
PPH23 : Tahun Anggaran 2023
PPH FINAL :
 RINCIAN PERJALANAN DINAS

JUMLAH TANDA
NO NAMA PELAKSANA LOKASI TUJUAN TANGGAL
DITERIMA TANGAN

SDN 51 Arajang 10 Maret 2023 Rp 60,000

1. drg. DETTY IRMAYASARI

SMP 4 Gilireng 16 Maret 2023 Rp 72,000

SDN 51 Arajang 10 Maret 2023 Rp 60,000

2. ASRUL AMIR, A.Md.KG

SMP 4 Gilireng 16 Maret 2023 Rp 72,000

SDN 51 Arajang 10 Maret 2023 Rp 60,000

3 NAOMI UPA PATABANG

SMP 4 Gilireng 16 Maret 2023 Rp 72,000

SDN 51 Arajang 10 Maret 2023 Rp 60,000

4 ARSANJANI, S.K.M

SMP 4 Gilireng 16 Maret 2023 Rp 72,000

SDN 51 Arajang 10 Maret 2023 Rp 60,000

5 GUSNANENGSI, S.ST

SMP 4 Gilireng 16 Maret 2023 Rp 72,000

JUMLAH Rp 660,000
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800.1.11.1/ /BOK/Pusk.Gl

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 440/102/DINKES Tanggal 10 2023.
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik T.A 2023 Maka Kepala UPTD
Puskesmas Gilireng:

MENUGASKAN :

Kepada : 1. drg. DETTY IRMAYASARI Jabatan : Pengelola UKS

2. ASRUL AMIR, A.Md.KG Jabatan : Pengelola UKGS
3. NAOMI UPA PATABANG Jabatan : Pengelola Kesehatan Indera
4. ARSANJANI, S.K.M Jabatan : Pengelola Kecacingan
5. GUSNANENGSI, S.ST Jabatan : Pengelola PTM

Untuk : Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining
Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan anak
Sekolah))

Lokasi : SDN 51 Arajang dan SMP 4 Gilireng

Waktu : 10 dan 16 Maret 2023

Ditetapkan di Gilireng
Pada Tanggal : 10 Maret 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes

NIP. 19700808 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jln. Poros Paselloreng Kec. Gilireng No. ,Kode Pos 90954

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 800.1.11.1/ /BOK / Pusk.Gl

Nama : 1. drg. DETTY IRMAYASARI Jabatan : Pengelola UKS

Tujuan : Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining
Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan
anak Sekolah))

Waktu : 10 Maret 2023

Tempat : KEPALA SDN 51 ARAJANG

Hasil : - Dalam melaksanakan kegiatan pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut pada
anak sekolah, jumlah murid yang ikut dalam kegiatan ini sebanyak 53 siswa .

Dari jumlah murid yang diperiksa ditemukan masalah :

Persistensi
Karies ( Lubang) : 10

Karang Gigi : 2
Sehat : 7

Masalah : - Sebagian besar siswa yang diperiksa mengalami karies (lubang).

Tindak Lanjut : - Murid yang telah diperiksa dan ditemukan masalah dianjurkan ke puskesmas, dan
diharapkan kepada murid untuk selalu menjaga kebersihan gigi dan mulutnya dengan
cara menyikat gigi sebanyak 2x sehari.

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban

KEPALA SDN 51 ARAJANG Yang Melaporkan :

2
MUHAMMAD AKID, S.Pd drg. DETTY IRMAYASARI
NIP. 19780102 200502 1 008 NIP. 19860519 202012 2 003

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes

NIP. 19700808 200012 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jln. Poros Paselloreng Kec. Gilireng No. ,Kode Pos 90954

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 094 /0418/BOK / Pusk.Gl

Nama : 1. drg. DETTY IRMAYASARI Jabatan : Pengelola UKS

Tujuan : Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining
Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan
anak Sekolah))

Waktu : 16 Maret 2023

Tempat : SMP 4 Gilireng

Hasil : - Dalam melaksanakan kegiatan pemeriksaan berkala kesehatan gigi dan mulut pada
anak sekolah, jumlah murid yang ikut dalam kegiatan ini sebanyak 53 siswa .

Dari jumlah murid yang diperiksa ditemukan masalah :

Persistensi
Karies ( Lubang) : 10

Karang Gigi : 2
Sehat : 7

Masalah : - Sebagian besar siswa yang diperiksa mengalami karies (lubang).

Tindak Lanjut : - Murid yang telah diperiksa dan ditemukan masalah dianjurkan ke puskesmas, dan
diharapkan kepada murid untuk selalu menjaga kebersihan gigi dan mulutnya dengan
cara menyikat gigi sebanyak 2x sehari.

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban

KEPALA SMP 4 GILIRENG Yang Melaporkan :

2
NURLANG MANI, S.Pd drg. DETTY IRMAYASARI
NIP. 19740105 199903 1 004 NIP. 19860519 202012 2 003

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng
drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes
NIP. 19700808 200012 2 004
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
UPTD PUSKESMAS GILIRENG TAHUN 2023

Nama Sekolah : KEPALA SDN 51 ARAJANG

Tanggal Pelaksanaan : 10 Maret 2023

JENIS
KELAMIN PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO KELAS NAMA UMUR KARIES KET

GUSI LIDAH
KARANG
L P PERSISTENSI
GIGI
BERDARAH/RA
K0TOR SEHAT
DANG D M F

1 VII AHLIL WAL BADRIL 13 Thn √ 0 0

- ANT RB - - 2
2 VII AHMAD RIDWAN 13 Thn √ 2 0 0
- - - -
3 VII ANDI BASO FIKKI 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
4 VII ANDI MUH. FARDAN ZUHRI 13 Thn √ 4 0 0
- - - -
5 VII ANGGUN FERNANDA 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
6 VII AWALDI 13 Thn √ 2 0 0
- - - -
7 VII CACA 13 Thn √ 0 0
- - - - 2
8 VII FIKA MULIA SARI 13 Thn √ 0 0
- - - - 4
9 VII FIKRUL 13 Thn √ 2 0 0
- - - -
10 VII HASIFAH HARDI 13 Thn √
- - - - - - - TIDAK HADIR
11 VII NUR ATIQAH 13 Thn √ 1 0 0
- - - -
12 VII NURDIANA 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
13 VII NURUL AZIZAH 13 Thn √ 1 0 0
- ANT RB - -
14 VII REO PUTRA 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
15 VII RIFKY ADITIA 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
16 VII SRIWULAN RAHMADANA 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
17 VII ULIS ANGGARAINI 13 Thn √ 1 0 0
- - - -
18 VII ADRIAN 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng Pelaksana,

drg. GUSNA ROSNIJATIH.M.Kes drg. DETTY IRMAYASARI

NIP : 19700808 200012 2 004 NIP.19860519 202012 2 003
 LAPORAN HASIL KEGIATAN
PENJARINGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
UPTD PUSKESMAS GILIRENG TAHUN 2023

Nama Sekolah : KEPALA SMP 4 GILIRENG

Tanggal Pelaksanaan : 16 Maret 2023

JENIS
KELAMIN PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO KELAS NAMA UMUR

GUSI KARIES KET
KARANG LIDAH
L P PERSISTENSI
GIGI
BERDARAH/RA
K0TOR SEHAT
DANG D M F

1 VII AHLIL WAL BADRIL 13 Thn √ 0 0

- ANT RB - - 2
2 VII AHMAD RIDWAN 13 Thn √ 2 0 0
- - - -
3 VII ANDI BASO FIKKI 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
4 VII ANDI MUH. FARDAN ZUHRI 13 Thn √ 4 0 0
- - - -
5 VII ANGGUN FERNANDA 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
6 VII AWALDI 13 Thn √ 2 0 0
- - - -
7 VII CACA 13 Thn √ 0 0
- - - - 2
8 VII FIKA MULIA SARI 13 Thn √ 0 0
- - - - 4
9 VII FIKRUL 13 Thn √ 2 0 0
- - - -
10 VII HASIFAH HARDI 13 Thn √
- - - - - - - TIDAK HADIR
11 VII NUR ATIQAH 13 Thn √ 1 0 0
- - - -
12 VII NURDIANA 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
13 VII NURUL AZIZAH 13 Thn √ 1 0 0
- ANT RB - -
14 VII REO PUTRA 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
15 VII RIFKY ADITIA 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
16 VII SRIWULAN RAHMADANA 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -
17 VII ULIS ANGGARAINI 13 Thn √ 1 0 0
- - - -
18 VII ADRIAN 13 Thn √ 0 0 0 √
- - - -

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Gilireng Pelaksana,

drg. GUSNA ROSNIJATIH.M.Kes drg. DETTY IRMAYASARI

NIP : 19700808 200012 2 004 NIP.19860519 202012 2 003
Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining Kesehatan
(termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan anak Sekolah))
UPTD Puskesmas Gilireng
Tahun 2023

SMP 4 Gilireng

16 Maret 2023

30 Desember 1899

30 Desember 1899
Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja (Pelaksanakan skrining Kesehatan
(termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan anak Sekolah))
UPTD Puskesmas Gilireng
Tahun 2023

SDN 51 Arajang

10 Maret 2023

30 Desember 1899

30 Desember 1899
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GILIRENG
Alamat : Jl. Poros Paselloreng No. Kelurahan Gilireng Kec. Gilireng Kode Pos 90954
Email : puskesmasgilireng2020@gmail.com

Kode No. :
Nomor : 094/ /Pusk. Gl

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan drg. DETTY IRMAYASARI / 19860519 202012 2 003

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tingkat I, III/b

b. Jabatan / Instansi b. Pengelola UKS

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pelayanan Kesehatan pada Anak Usia Sekolah dan Remaja

(Pelaksanakan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas
usia sekolah dan Remaja, (Mendeteksi Kesehatan anak
Sekolah))

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Transportasi Darat

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Gilireng
b. Tempat tujuan b. SDN 51 Arajang dan SMP 4 Gilireng

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 2 (Dua) hari

b. Tanggal berangkat b. 10 dan 16 Maret 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 10 dan 16 Maret 2023
di tempat baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1 :
2
9. Pembebanan Anggaran
a. OPD : a. DPA Dinas Kesehatan th.2023
b. Kode Rekening Anggaran :

10.Keterangan lain - lain :

Dikeluarkan di : Gilireng
Pada Tanggal : 10 Maret 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS GILIRENG

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes

: Pembina Utama Muda, IV/c
Pangkat
NIP : 19700808 200012 2 004
I. I. Berangkat dari :
Tempat Kedudukan : UPTD Puskesmas Gilireng
Ke : SDN 51 Arajang dan SMP 4 Gilireng

Pada Tanggal : 10 dan 16 Maret 2023

Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes

NIP. 19700808 200012 2 004
II. Tiba di : SDN 51 Arajang Berangkat dari : SDN 51 Arajang

Pada Tanggal : 10 Maret 2023 Ke : UPTD Puskesmas Gilireng

Pada Tanggal : 10 Maret 2023
KEPALA SDN 51 ARAJANG KEPALA SDN 51 ARAJANG

MUHAMMAD AKID, S.Pd MUHAMMAD AKID, S.Pd

NIP. 19780102 200502 1 008 NIP. 19780102 200502 1 008
III. Tiba di : SMP 4 Gilireng Berangkat dari : SMP 4 Gilireng

Pada Tanggal : 16 Maret 2023 Ke : UPTD Puskesmas Gilireng

Pada Tanggal : 16 Maret 2023
KEPALA SMP 4 GILIRENG KEPALA SMP 4 GILIRENG

NURLANG MANI, S.Pd NURLANG MANI, S.Pd

NIP. 19740105 199903 1 004 NIP. 19740105 199903 1 004
IV. Tiba di : 30-Dec-99 Berangkat dari : 30-Dec-99
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : UPTD Puskesmas Gilireng
Pada Tanggal : 30 Desember 1899
0 0

0 0

V Tiba di : UPTD Puskesmas Gilireng Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 16 Maret 2023 singkatnya

Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Gilireng Kepala UPTD Puskesmas Gilireng

drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes drg.GUSNA ROSNIJATIH., M. Kes

NIP. 19700808 200012 2 004 NIP. 19700808 200012 2 004
VI Catatan lain-lain