VISUM CATIN

Nama Tim TPK : 1.

: 2.
: 3.
Desa//Kelurahan :
Kecamatan : Tanasitolo
Kabupaten : Wajo

No Tanggal Uraian Kegiatan Sasaran Lokasi Hasil Pendampingan Keterangan

Tanasitolo, 23 Juli 2022

Mengetahui, CATIN
Koordinator TPK

BIDAN NAMA
 VISUM IBU HAMIL
Nama Tim TPK : 1. NURFADILAH,S.Tr.Keb
: 2. SRI PURWANENGSI
: 3. HAFSAH, S.Pd
Desa/Kelurahan : ARAJANG (MACCONGI)
Kecamatan : GILIRENG
Kabupaten : Wajo

INPUT DATA
Pertama Kali Saat TM 2
No Variabel Jawaban Pendampingan TM 2 (13- TM 3 (28- TM 3 (28- TM 3 (28- KET
(13-28)
TM 1 (0-12 28 ) Mgg Mgg 40) Mgg 40) Mgg 40) Mgg
Minggu)

I. DATA IBU HAMIL

1 Nama

2 NIK

3 Usia (Tahun)

4 Tinggi Badan (CM)

5 Berat Badan (Kg)

Hipertensi
Kencing
Manis/Diabetes
Hipertiroid
6 Riwayat Penyakit
Penyakit Jantung

Tuberculosis

Tidak Ada
Tidak Anemia Hasil
(Hv≥11 g/d) Pemeriksaan
7 Status Anemia Laboratoriu
Anemia (Hb≤11
g/d) m untuk Hb

≤23,5 Cm
8 Lingkar Lengan Atas
≥23,5 Cm

9 Lingkar Perut

9 Pertambahan
Berat
Badan Per Bulan

Sesuai Usia
10 Tinggi Fundus Uteri Kehamilan
(TFU) (Cm) Tidak Sesuai Usia
Kehamilan
Sesuai Usia
Kehamilan

11 Tafsiran
Berat Janin Tidak Sesuai Usia
(gram) Kehamilan
Tidak Tau

....................., .....................2022

Mengetahui, Ibu Hamil

Koordinator TPK
 VISUM PASCA PERSALINAN
Nama Tim TPK : 1.
: 2.
: 3.
Desa/Kelurahan :
Kecamatan : Tanasitolo
Kabupaten : Wajo
INPUT DATA
NO VARIABEL JAWABAN Pertama Saat
Setiap Bulan
Pendampingan
I. DATA PASCA SALIN
1 Nama
2 NIK
Pengunaan KBPP Ya
Tidak
MOW
MOP
3 IUD
Implan
Suntik
Pil
Kondom
II. DATA BAYI SAAT LAHIR
4 Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)
Mature
5 Umur dalam Kandungan
Premature
Laki-Laki
6 Jenis Kelamin
Perempuan
7 Anak Ke
8 Berat Lahir (Kg)
9 Panjang Badan (Cm)
10 Lingkar Kepala (Cm)
Ya
11 Asfiksia
Tidak
III. KONDISI BALITA SAAT INI
12 Usia saat ini (Bulan)
Laki-Laki
13 Jenis Kelamin
Perempuan
14 Panjang /Tinggi Badan (Cm)
15 Berat Badan (Kg)
Ya
16 Pemberian ASI Eksklusif
Tidak
Sesuai
Kurva Pertumbuhan (Buku
17 KIA/KMS) Tidak Sesuai Usia
Tidak Tahu
Sesuai
18 Kurva Perkembangan (KKA) Tidak Sesuai Usia
Tidak Tahu
Lengkap Sesuai Jadwal
19 Imunisasi Dasar Lengkap
Tidak Lengkap Sesuai Jadwal

Tanasitolo, 13 Juli 2022

Mengetahui, Ibu Pasca Persalinan
Koordinator TPK

BIDAN SASARAN