Formulir Pemantauan Variabel Risiko Kejadian Stunting Pada Ibu Hamil

Desa/kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

INPUT DATA
NO VARIABEL JABABAN Pertama kali saat
TM1 TM 2 TM 3 Keterangan
(0- (13-28 (28-40
pendampingan
12 minggu) minggu) minggu)
A. DATA IBU HAMIL
1. Nama
2. NIK
3. Usia (tahun)
4. Tinggi Badan (cm)
5. Berat Badan (kg)
Hipertensi
Kencing manis / Diabetes
Hipertiroid
6. Riwayat Penyakit
Penyakit Jantung
Tuberculosis
Tidak ada
Tidak anemia (Hb>11 g/dl) Hasil pemeriksaan
7. Status Anemia
laboraturium untuk Hb
Anemia (Hb<11 g/dl)
< 23,5 cm
8. Lingkar Lengan Atas
≥ 23,5 cm
9. Lingkar Perut

10. Pertambahan Berat Badan

Per bulan
Sesuai Usia Kehamilan
11. Tinggi Fendus Uteri (TFU)
(cm) Tidak Sesuai usia kehamilan
Sesuai usia kehamilan
12. Tafsiran Berat Janin (gram) Tidak sesuai usia kehamilan

Tidak tahu

Tim Pendamping Keluarga

( )
NIK
 Formulir Pemantauan Variabel Risiko Kejadian Stunting Pada Ibu Pasca Salin

Desa/kelurahan : Nama :
Kecamatan : NIK :
Kabupaten/Kota : Usia (tahun) :
Provinsi : Tinggi Badan (cm) :
Berat Badan (kg) :

NO VARIABEL JAWABAN INPUT DATA

Pertama kali saat Pendampingan

A. DATA PASCA PERSALINAN Keterangan
pendampingan Kedua

1. Ya
Penggunaan KBPP
Tidak
2. Jika ya, sebutkan jenis Metode /Alat/Obat MOW
KBPP MOP
IUD
Implant
Suntik
Pil
Kondom
B. DATA BAYI SAAT LAHIR
1. Tanggal lahir (dd/mm/yyyy)
2. Umur dalam kandungan Mature
Premature
3. Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan
4. Anak Ke
5. Berat lahir (Kg)
6. Panjang Badan (Cm)
7. Lingkar Kepala (cm)
8. Ya
Asfiksia
Tidak
C. KONDISI SAAT INI
1. Usia saat ini (bulan)
2. Jenis Kelamin Laki-laki
Perempuan
3. Panjang / Tinggi Badan (cm)
4. Berat Badan (Kg)
5. Pemberian ASI Ekslusif ya
Tidak
6. Kurva Pertumbuhan (Buku KIA/KMS) Sesuai
Tidak Sesuai
Tidak Tahu
7. Kurva Perkembangan (KKA) Sesuai
Tidak Sesuai
Tidak Tahu
8. Imuniasasi Dasar Lengkap Lengkap Sesuai
Jadwal
Tidak Lengkap
Sesuai Jadwal

Tim Pendamping Keluarga

( )
NIK.
 VISUM KEGIATAN TPK
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : Bireuen

Nama Ibu
No Hari/Tgl Kegiatan Pokok Kegiatan Rincian Kegiatan Waktu (WIB) Lokasi Tanda Tangan Hasil Yang dicapai
Hamil
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan,

Keuchik Gampong…………………………… Tim Pendamping Keluarga

( ) ( .......................................... )
 VISUM KEGIATAN TPK
DESA : Me Rayeuk
KECAMATAN : Peusangan Selatan
KABUPATEN : Bireuen

Nama Ibu
No Hari/Tgl Kegiatan Pokok Kegiatan Rincian Kegiatan Waktu (WIB) Lokasi Tanda Tangan Hasil Yang dicapai
Pasca Salin
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pendampingan/
Pendampingan/ Pemantauan Pemantauan
1 Kamis, 7/04/2022 10:00 Dusun Petua Andah Herliza Fitri Hipertensi (160/100 mmhg)
Ibu Pasca Salin
Pertama

Pendampingan/ Pemantauan Pendampingan/

2 RABU, 15/04/22 11:00 Dusun Petua Andah Herliza Fitri Kondisi Normal
Ibu Pasca Salin Pemantauan Kedua

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan,

Keuchik Gampong…………………………… Tim Pendamping Keluarga

( ) Zakiati, Amd.Keb