LAPORAN PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR

( LAPORAN TINGKAT DESA SUKABAKTI)

BULAN : Tanggal Pengisian Laporan :

DESA : SUKABAKTI POSYANDU :

TGL LAHIR UMUR

NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ALAMAT LAPORAN KASUS PENYAKIT BB (Kg)
(Tgl/Bln/Thn) (Bln)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 PUSKESMAS : NARINGGUL
KECAMATAN : NARINGGUL

KEPEMILIKAN
PENOLONG
TB (cm) BB LAHIR (gr) PB LAHIR (cm) KESIMPULAN
PERSALINAN BUKU KIA KMS
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
 LB3 GIZI
Bulan
POSYANDU

No Variabel JUMLAH
RPJMN & Renstra
I Prevalensi Stunting
Jumlah Balita diukur
Jumlah Balita Stunting
II Prevalensi Wasting
Jumlah Balita ditimbang dan diukur
Jumlah Balita Wasting
Apakah Puskesmas Menerima Alokasi Taburia ? (Ya/Tidak)
III Jumlah balita mendapatkan suplementasi gizi mikro
Jumlah balita Underweight
Jumlah balita mendapat taburia
IV Persentase Ibu Hamil KEK
Jumlah ibu hamil periksa LiLA sampai bulan ini
Jumlah Ibu Hamil KEK sampai bulan ini
INDIKATOR KINERJA GIZI
I SKDN
Jumlah Balita bulan ini (S)
Jumlah Balita ditimbang (D)
Jumlah Balita punya KMS (K)
Jumlah Balita naik berat badannya (N)
Jumlah Balita tidak naik berat badannya (T)
Jumlah Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)
Jumlah Balita baru datang ke posyandu bulan ini (B)
II Persentase bayi yang baru lahir mendapat IMD
Jumlah Bayi baru Lahir
Jumlah Bayi Mendapat IMD
III Persentase bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500 gram)
Jumlah Bayi baru Lahir ditimbang
Jumlah Bayi BBLR
IV Persentase bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
Jumlah Bayi usia 6 bulan
Jumlah Bayi Asi Eksklusif sampai 6 bulan
X Persentase Puskesmas mampu tatalaksana gizi buruk pada balita
Jumlah kasus gizi buruk bayi 0-5 Bulan sampai bulan ini
Jumlah Kasus Gizi Buruk bayi 0-5 Bulan mendapat perawatan sampai bulan ini
Jumlah kasus gizi buruk Balita 6-59 Bulan sampai bulan ini
Jumlah Kasus Gizi Buruk Balita 6-59 Bulan mendapat perawatan sampai bulan ini
VI Persentase balita gizi kurang yang mendapat makanan tambahan
Jumlah Balita Gizi Kurang Sampai Bulan ini
Jumlah Balita Gizi Kurang Dapat PMT Sampai Bulan ini
VII Persentase ibu hamil anemia
Jumlah Ibu Hamil sampai bulan ini
Jumlah Ibu Hamil Periksa Hb sampai bulan ini
Jumlah Ibu Hamil Anemia sampai bulan ini
VIII Persentase ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat makanan tambahan
Jumlah Ibu Hamil Kek sampai bulan ini
Jumlah Ibu Hamil Kek Mendapat MT sampai bulan ini
IX Persentase ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa kehamilan
Jumlah Ibu Hamil Mendapat TTD min 90 tablet sampai bulan ini
X Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A
Jumlah Ibu Nifas
Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A
 Tambahan
Bayi Usia 0-6 bulan
Bayi ASI Eksklusif Proses
Bayi Usia 0 - 23 bulan
Balita 24 - 59 bulan
Kader yang Ada
Kader yang Aktif
Kehadiran KPM (Ya/Tidak/Izin)
 BULAN :
Posyandu :
No Variabel
Jumlah GAKIN
Total Total
L P L P
BAYI
1 Sasaran bayi (0-11 bl) (S)
2 Bayi (0 -11 bl) dengan KMS (K)
3 Bayi (0 -11 bl) ditimbang (D)
4 Bayi (0 -11 bl) Naik Berat Badan (N)
5 Bayi (0 -11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
6 Bayi (0 -11 bl) tidak ditimbang bulan lalu (0)
7 Bayi (0 -11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Baru
9 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Lama
10 Bayi (0 -11 bl) 2T Baru
11 Bayi (0 -11 bl) 2T Lama
12 Bayi Lahir Bulan Ini
13 Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (Berat Badan < 2500 gram) Bulan Ini
14 Bayi Baru Lahir yang mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
15 Bayi (0-5 bl)
16 Bayi (0-5 bl) Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
17 Bayi 6 bulan
18 Bayi 6 bulan dengan ASI Ekslusif
19 Bayi (6-11 bl)
20 Bayi (6-11 bl) Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
21 Bayi (6-11 bl) Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB mendapat PMT
22 Bayi (6 -11 bl) GAKIN mendapat MP-ASI
23 Bayi (6 -11 bl) mendapatkan Vitamin A dosis tinggi (DIISI FEBRUARI & AGUSTUS SAJA)
BADUTA
1 Sasaran Anak umur 12-23 bulan (S)
2 Anak Umur 12 - 23 bulan dengan KMS (K)
3 Anak Umur 12 - 23 bulan Ditimbang (D)
4 Anak Umur 12 - 23 bulan Naik Berat Badan (N)
5 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0)
7 Anak Umur 12 - 23 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Baru
9 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Lama
10 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Baru
11 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Lama
12 Anak Umur 12 - 23 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
13 Anak Umur 12 - 23 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB mendapat PMT
14 Anak Umur 12 - 23 bulan Gakin mendapat MP-ASI
BALITA
1 Sasaran Anak umur 24 - 59 bulan (S)
2 Anak Umur 24 - 59 bulan dengan KMS (K)
3 Anak Umur 24 - 59 bulan Ditimbang (D)
4 Anak Umur 24 - 59 bulan Naik Berat Badan (N)
5 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0)
7 Anak Umur 24 - 59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Baru
9 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Lama
10 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Baru
11 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Lama
12 Anak Umur 24 - 59 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
13 Anak Umur 24 - 59 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB mendapat PMT
14 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapat Vitamin A dosis tinggi

IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 Cm) yang ditemukan bulan ini
3 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 Cm) dapat PMT
4 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %
IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi
Gizi Buruk
1 Balita Gizi Buruk (Baru) :
a) Tanpa gejala klinis
 b) Marasmus
c) Kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita Gizi Buruk (Baru) yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk (Baru) yang ditangani/mendapat PMT
4 Balita Gizi Buruk (Baru) yang meninggal
5 Balita Gizi Buruk (Lama)
6 Balita Gizi Buruk (Lama) yang masih ditangani
7 Balita Gizi Buruk (Lama) yang meninggal
POSYANDU
1 Posyandu yang ada *)
2 Posyandu yang lapor/melaksanakan kegiatan *)
3 Kader yang ada
4 Kader yang aktif