DEFINISI OPERASIONAL FORMULIR LB-3 GIZI
NO VARIABEL
A BAYI
1 Sasaran Bayi ( 0-11 bln ) ( S )
2 Bayi ( 0-11 bln ) dengan KMS ( K )
3 Bayi ( 0-11 bln ) yang ditimbang ( D )
4 Bayi ( 0-11 bln ) naik berat badan ( N )
5 Bayi ( 0-11 bln ) tidak naik berat badan ( T )
6 Bayi ( 0-11 bln ) yang tidak ditimbang bulan lalu ( O )
7 Bayi ( 0-11 bln ) baru pertama kali ditimbang ( B )
8 Bayi ( 0-11 bln ) Bawah Garis Merah ( BGM ) Baru
9 Bayi ( 0-11 bln ) Bawah Garis Merah ( BGM ) Lama
10 Bayi (0-11 bln) 2T Baru
11 Bayi (0-11 bln) 2T Lama
12 Bayi 6 bulan
13 Bayi 6 bulan dengan ASI Ekslusif
14 Bayi (6-11 bln)
15 Bayi (6-11 bln) Gakin mendapat MP-ASI
16 Bayi (6-11 bln) mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
B BADUTA
1 Sasaran Anak Umur 12-23 bulan (S)
2 Anak Umur 12-23 bulan dengan KMS (K)
3 Anak Umur 12-23 bulan Ditimbang (D)
4 Anak Umur 12-23 bulan Naik Berat Badan (N)
5 Anak Umur 12-23 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak Umur 12-23 bulan tidak ditimbang bulan lalu (O)
7 Anak Umur 12-23 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak Umur 12-23 bulan Bawah Garis Merah (BGM) Baru
9 Anak Umur 12-23 bulan Bawah Garis Merah (BGM) Lama
10 Anak Umur 12-23 bulan 2T Baru
11 Anak Umur 12-23 bulan 2T Lama
12 Anak Umur 12-23 bulan GAKIN mendapat MP-ASI
C BALITA
1 Sasaran Anak Umur 24-59 bulan (S)
2 Anak Umur 24-59 bulan dengan KMS (K)
3 Anak Umur 24-59 bulan Ditimbang (D)
4 Anak Umur 24-59 bulan Naik Berat Badan (N)
5 Anak Umur 24-59 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak Umur 24-59 bulan tidak ditimbang bulan lalu (O)
7 Anak Umur 24-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak Umur 24-59 bulan Bawah Garis Merah (BGM) Baru
9 Anak Umur 24-59 bulan Bawah Garis Merah (BGM) Lama
10 Anak Umur 24-59 bulan 2T Baru
11 Anak Umur 24-59 bulan 2T lama
12 Anak Umur 12-59 bulan yang mendapat Vitamin A dosis tinggi
D IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah ( Fe )
a. Pertama Kali ( Fe1 )
b. Ketiga Kali ( Fe3 )
2 Ibu Hamil KEK ( Lila <23,5 cm )
3 Ibu Hamil dengan HB <11 gram %
E IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A Dosis Tinggi
F GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk : (Baru)
a. Tanpa Gejala Klinis
b. Marasmus
c. Kwashiorkor
d. Marasmik - Kwashiorkor
2 Balita Gizi Buruk Baru yang ditangani / mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk (Lama)
4 Baita Gizi Buruk (Lama) yang masih ditangani
5 Balita Gizi Buruk yang meninggal
G POSYANDU
1 Posyandu yang ada
2 Posyandu yang lapor/melaksanakan kegiatan
3 Kader yang ada
4 Kader yang aktif
DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah sasaran proyeksi bayi umur 0 bulan sampai dengan 11 bulan 29 hari
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang mempunyai KMS atau sudah terliput pada kegiatan posyandu
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang datang ke posyandu dan ditimbang pada bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang ditimbang dan Naik Berat Badannya pada bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang ditimbang dan tidak naik berat badannya pada bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang bulan lalu tidak ditimbang, sedangkan bulan ini ditimbang
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang baru pertama kali datang dan ditimbang pada bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS > 2 kali atau 2
bulan pada tahun ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang sudah dua kali atau dua bulan berturut-turut tidak naik berat badannya pada
bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang lebih dari dua kali tidak naik berat badannya berturut-turut pada bulan ini
Jumlah bayi umur 6 bulan pada bulan ini
Jumlah bayi umur 6 bulan yang masih diberi ASI saja hingga atau sampai dengan bulan ini
Jumlah bayi umur 6-11 bulan pada bulan ini
Jumlah bayi umur 6-11 bulan dari Keluarga miskin yang mendapat makanan pendamping ASI pada bulan ini
Jumlah bayi umur 6-11 bulan yang mendapat Vitamin A pada bulan Februari dan Agustus
Jumlah sasaran proyeksi anak umur 12 bulan sampai dengan 23 bulan 29 hari
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang mempunyai KMS atau sudah terliput pada kegiatan posyandu
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang datang dan ditimbang di posyandu pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang ditimbang dan naik berat badannya pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang ditimbang dan tidak naik berar badannya pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang bulan lalu tidak ditimbang , sedangkan bulan ini ditimbang
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang baru pertama kali datang dan ditimbang pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS > 2 kali atau 2
bulan pada tahun ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang sudah dua kali atau dua bulan berturut-turut tidak naik berat badannya
pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang lebih dari dua kali tidak baik berat badannya berturut-turut pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan dari keluarga miskin yang mendapat MP-ASI pada bulan ini
Jumlah sasaran proyeksi anak umur 24 bulan sampai dengan 59 bulan 29 hari
Jumlah anak umur 24-29 bulan yang mempunyai KMS atau sudah terliput pada kegiatan posyandu
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang datang dan ditimbang di posyandu pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang ditimbang dan naik berat badannya pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang ditimbang dan tidak naik berat badannya pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang bulan lalu tidak ditimbang, sedangkan bulan ini ditimbang
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang baru pertama kali datang dan ditimbang pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS bulan ini.
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS > 2 kali atau 2
bulan pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang sudah dua kali atau dua bulan berturut-turut tidak naik berat badannya
pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang lebih dari dua kali tidak naik berat badannya berturut-turut pada bulan ini
Jumlah anak umur 12- 59 bulan yang mendapat Vitamin A pada bulan Februari dan Agustus
Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah pertama kali pada bulan ini
Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah tiga kali pada bulan ini
Jumlah ibu hamil yang menderita KEK dengan ukuran lingkar lengan atas (lila) < 23,5 cm pada bulan ini
Jumlah ibu hamil yang menderita Anemia (HB < 11gr%) pada bulan ini
Jumlah ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A dua kali pada bulan ini
Jumlah balita gizi buruk tanpa disertai gejala klinis dengan indikator BB/TB > -3 SD pada bulan ini
Jumlah balita gizi buruk dengan tanda klinis marasmus pada bulan ini
Jumlah balita gizi buruk dengan tanda kwashiorkor pada bulan ini
Jumlah balita gizi buruk dengan tanda klinis marasmus-kwashiorkor pada bulan ini
Jumlah balita gizi buruk yang baru diketemukan pada bulan ini dan mendapat perawatan pada bulan ini
Jumlah balita gizi buruk bulan lalu yang masih menderita gizi buruk pada bulan ini, atau telah mengalami
sembuh dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah balita gizi buruk bulan lalu yang masih mendapat perawatan/ditangani
Jumlah balita dalam kondisi gizi buruk yang meninggal pada bulan ini
Jumlah posyandu sesuai dengan SK Bupati No. 101 tahun 2011
Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan posyandu pada bulan ini
Jumlah kader posyandu sesuia dengan SK Bupati No. 101 tahun 2011
Jumlah kader posyandu yang melaksanakan kegiatan posyandu pada bulan ini
 LB3 GIZI
Puskesmas : DTP Pagelaran Bulan Mei
Kecamatan : Pagelaran Tahun 2016
Kabupaten Cianjur

Jumlah GAKIN
NO Variabel
L P L P
A. BAYI
1 Sasaran bayi (0-11 bl) (S) 345 352 138 140
2 Bayi (0 -11 bl) dengan KMS (K) 345 352 138 140
3 Bayi (0 -11 bl) ditimbang (D) 287 308 114 123
4 Bayi (0 -11 bl) Naik Berat Badan (N) 216 237 86 95
5 Bayi (0 -11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 25 26 10 10
6 Bayi (0 -11 bl) tidak ditimbang bulan lalu (0) 19 19 8 8
7 Bayi (0 -11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) 27 26 10 10
8 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Baru 0 0 0 0
9 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Lama 0 0 0 0
10 Bayi (0 -11 bl) 2T Baru 0 0 0 0
11 Bayi (0 -11 bl) 2T Lama 0 0 0 0
12 Bayi 6 bulan 32 39 12 16
13 Bayi 6 bulan dengan ASI Ekslusif 24 26 10 11
14 Bayi (6-11 bl) 166 164 66 65
15 Bayi (6 -11 bl) GAKIN mendapat MP-ASI 0 0 0 0
16 Bayi (6 -11 bl) mendapatkan Vitamin A dosis tinggi 0 0 0 0
B BADUTA
B Sasaran Anak umur 12-23 bulan (S) 333 366 133 146
1 Anak Umur 12 - 23 bulan dengan KMS (K) 333 366 133 146
2 Anak Umur 12 - 23 bulan Ditimbang (D) 278 304 111 121
3 Anak Umur 12 - 23 bulan Naik Berat Badan (N) 195 224 79 91
4 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak naik berat badan (T) 42 47 17 18
5 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0) 36 28 14 11
6 Anak Umur 12 - 23 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 5 5 1 1
7 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Baru 1 1 0 0
8 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Lama 0 0 0 0
9 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Baru 0 0 0 0
10 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Lama 0 0 0 0
11 Anak Umur 12 - 23 bulan Gakin mendapat MP-ASI 0 0 0 0
12 BALITA
C. Sasaran Anak umur 24 - 59 bulan (S) 924 \ 369 376
1 Anak Umur 24 - 59 bulan dengan KMS (K) 924 940 369 376
2 Anak Umur 24 - 59 bulan Ditimbang (D) 826 815 330 326
3 Anak Umur 24 - 59 bulan Naik Berat Badan (N) 652 643 260 258
4 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak naik berat badan (T) 89 103 36 41
5 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0) 82 66 33 26
6 Anak Umur 24 - 59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 3 3 1 1
7 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Baru 0 0 0 0
8 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Lama 1 0 0 0
9 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Baru 0 0 0 0
10 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Lama 0 0 0 0
11 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapat Vitamin A dosis tinggi 0 0 0 0
D. IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1) 66 27
b. Ketiga Kali (Fe3) 56 25
2 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 Cm) 0 2
3 Ibu Hamil KEK mendapat PMT 0 1
4 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % 0 0
E. IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi 64 24
F. Gizi Buruk
1 Balita Gizi Buruk : (Baru)
a) Tanpa gejala klinis 0 0 0 0
b) Marasmus 1 0 0 0
c) Kwashiorkor 1 0 1 0
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita Gizi Buruk (Baru) yang ditangani/mendapat perawatan 0 0 0 0
Balita Gizi Buruk (Baru) yang mendapat PMT 0 0 0 0
3 Balita Gizi Buruk (Lama) 0 0 0 0
4 Balita Gizi Buruk (Lama) yang masih ditangani 2 0 0 0
5 Balita Gizi Buruk yang meninggal 1 0 1 0
G. POSYANDU
a. Posyandu yang ada *) 51
b. Posyandu yang lapor/melaksanakan kegiatan *) 51
c. Kader yang ada 10 250
d. Kader yang aktif 10 250
*) Tidak dipisahkan Laki-laki-Perempuan 4-Jun-16
Mengetahui: Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas DTP Pagelaran Puskesmas DTP Pagelaran
Kecamatan Pagelaran

dr. Nurul Hadie Herlina Sujana, AMG

NIP. 19800918 201001 1 016 NRPTT. 873.32.03.14.5.005
 F 1 (Bulanan)
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2015
Puskesmas :
Kecamatan :
BULAN :
Fe 3 Ibu
Sasaran D/S Gizi Buruk ASI Eksklusif 6 bln Surveilans
Hamil
No Desa Gizi Keterangan
6 Bln Balita Ibu D Jumlah Dirawat Jumlah
% JML % % %
L P L P Hamil L P JML L P L P L P Sudah/Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH

..............................................................
Mengetahui/Menyetujui: Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas ……………
Kepala Puskesmas :.................................

............................................................... ................................................................
NIP. NIP.
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULANAN DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2016 F-6
Puskesmas : DTP Pagelaran Enam Bulanan
Kecamatan : Pagelaran Bulan : Aug-16

Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan Pemberian Vitamin A pada Anak 12-59 Bulan Konsumsi Garam Beryodium Pemberian ASI pada Bayi 0-6 Bulan (Orang)

Orang (Bayi) (%) Orang (Anak) (%) (Sampel) (Sampel) Hasil *) Orang (Bayi) (%)

Jumlah Bayi 6-11 Bulan

Jumlah Sampel Garam

Cakupan ASI Eksklusif

Bulan (L+P) Mendapat
Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

Tidak Eksklusif (X)

BAIK, jika >24 sampel
(L+P) Mendapat Vit.A

Anak 12-59 Bulan

Anak 12-59 Bulan

TIDAK BAIK, jika ada

Alfa/Tidak Datang
mengandung yodium

mengandung yodium
Cakupan Anak 12-59
Desa/

Mendapat Vit. A

Mendapat Vit. A

Jumlah Anak 12-59

Bayi 6-11 Bulan

Bayi 6-11 Bulan

Cakupan Bayi 6-11

yang Mengandung
No
Kelurahan

Eksklusif (√)
Jumlah Sampel
yang Ada

yang Ada

<24 sampel

Jumlah (√)
Diperiksa
Vit.A (%)

Vit.A (%)

Yodium

(A)
Vit.A

(%)
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Pagelaran 25 16 25 16 41 100 212 195 212 195 407 100.00 0 0 0 TIDAK 18 18 10 5 0 0 36 70.59
2 Padamaju 23 27 23 27 50 100 170 172 170 172 342 100.00 0 0 0 TIDAK 15 20 9 4 0 0 35 72.92
3 Pangadegan 25 27 25 27 52 100 155 197 155 197 352 100.00 0 0 0 TIDAK 12 13 7 7 0 0 25 64.10
4 Situhiang 31 21 31 21 52 100 242 226 242 226 468 100.00 0 0 0 TIDAK 8 5 2 2 1 1 13 76.47
5 Bunijaya 30 38 30 38 68 100 211 205 211 205 416 100.00 0 0 0 TIDAK 16 18 10 6 4 2 34 68.00

6 Buniwangi 29 29 29 29 58 100 182 205 182 205 387 100.00 0 0 0 TIDAK 15 11 3 3 1 2 26 81.25

JUMLAH 163 158 163 158 321 100 1172 1200 1172 1200 2372 100.00 0 0 0 0 84 85 41 27 6 5 169 71.31

Kolom 7 = 5 + 6 Pagelaran, 26 September 2016

Kolom 8 = 7 / (3+4) * 100% Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kolom 13 = 11 + 12 Kepala Puskesmas : DTP Pagelaran Puskesmas, DTP Pagelaran
Kolom 14 = 13 / (9+10) * 100%
Kolom 25 = 19 + 20
Kolom 26 = 25 / (19 + 20 + 21 + 22) * 100%
* ) diisi salah satu di antara kolom 17 atau 18

dr. Nurul Hadie Herlina Sujana, AMG

NIP. 19800918 201001 1 016 NRPTT. 873.32.03.14.5.0016
 HASIL DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH (Fe) PADA IBU HAMIL
BULAN DESEMBER TAHUN 2016

JUMLAH JUMLAH IBU HAMIL YANG MENDAPAT Fe JUMLAH TABLET Fe

SASARAN BUFAS
No DESA BULAN INI KOMULATIF BULAN INI KOMULATIF Sisa JUMLAH Dapat KET
BUMIL BUFAS
II IV Bulan Fe Fe Sisa Vit..A
BUMIL BULIN I % I % III % III % Dapat Fe Dapat Fe Total
Lalu Diterima Dipakai Bulan ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 113 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Pagelaran 143 136 6 4.20 142 99.30 6 6 4.20 118 82.52 5 23 4 2306 1000 3306 694 2612 4
2 Padamaju 80 76 2 2.50 112 140.00 2 1 1.25 84 105.00 1 6 1 819 3000 3819 181 3638 1
3 Pangadegan 127 121 10 7.87 132 103.94 10 10 7.87 132 103.94 10 40 12 1788 3000 4788 1212 3576 12
4 Situhiang 143 136 8 5.59 158 110.49 8 8 5.59 145 101.40 8 32 11 2029 3000 5029 971 4058 11
5 Bunijaya 136 130 11 8.09 146 107.35 11 11 8.09 130 95.59 10 43 10 1700 3000 4700 1300 3400 10
6 Buniwangi 122 116 11 9.02 125 102.46 11 11 9.02 92 75.41 10 43 8 1702 3000 4702 1298 3404 8
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 751 715 48 6.39 815 108.52 48 47 6.26 701 93.34 44 187 46 10344 16000 26344 5656 20688 46

Cianjur, 03 Januari 2016

Mengetahui/Menyetujui: Pelaksana Gizi Puskesmas DTP Pagelaran
Kepala Puskesmas DTP Pagelaran

dr. Nurul Hadie Herlina Sujana, AMG

NIP. 19800918 201001 1 016 NRPTT.873.32.03.14.5.005
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI P
PUSKESMAS DTP PAGELARAN KECAMATAN PAGE
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

JUMLAH BAYI 6 -11 BULAN

CAKUPAN (%)
NO DESA SELURUHNYA YG DPT VIT.A
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L + P Laki-laki
1 2 3 4 5 7 8 9
1 Pagelaran 25 16 41 25 16 41 100.00
2 Padamaju 23 27 50 23 27 50 100.00
3 Pangadegan 25 27 52 25 27 52 100.00
4 Situhiang 31 21 52 31 21 52 100.00
5 Bunijaya 30 38 68 30 38 68 100.00
6 Buniwangi 29 29 58 29 29 58 100.00
PUSKESMAS 163 158 321 163 158 321 100.00
TOTAL

Mengetahui :
Kepala Puskesmas DTP Pagelaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

dr. Nurul Hadie

NIP. 19800918 201001 1 016
AMIN A DOSIS TINGGI PADA BAYI ( 6-11 BULAN)
RAN KECAMATAN PAGELARAN
STUS TAHUN 2016

JUMLAH KAPSUL VIT.A DOSIS TINGGI

CAKUPAN (%)
SISA YG JUMLAH YG KETERANGAN
DITERIMA SISA
Perempuan L+P LALU TOTAL DIPAKAI
10 11 13 14 15 16 17 18
100.00 100.00 0 75 75 41 34
100.00 100.00 1 50 51 50 1
100.00 100.00 1 70 71 52 19
100.00 100.00 2 65 67 52 15
100.00 100.00 1 75 76 68 8
100.00 100.00 1 60 61 58 3
100.00 100.00 0 5 0 321 5
6 400 85
26-Sep-16
Tenaga Pelaksana Gizi

Herlina Sujana, AMG

NRPTT. 873.32.03.14.5.005
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI
PUSKESMAS DTP PAGELARAN KECAMATAN P
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

JUMLAH BAYI 12-59 BULAN

NO DESA SELURUHNYA YG DPT VIT.A
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L + P
1 2 3 4 7 8
1 Pagelaran 212 195 407 212 195 407
2 Padamaju 170 172 342 170 172 342
3 Pangadegan 155 197 352 155 197 352
4 Situhiang 242 226 468 242 226 468
5 Bunijaya 211 205 416 211 205 416
6 Buniwangi 182 205 387 182 205 387

PUSKESMAS 1,172 1,200 2,372 1,172 1,200 2,372

TOTAL

Mengetahui :
Kepala Puskesmas DTP Pagelaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

dr. Nurul Hadie

NIP. 19800918 201001 1 016
 SUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA ( 12-59 BULAN)
P PAGELARAN KECAMATAN PAGELARAN
ULAN AGUSTUS TAHUN 2016

JUMLAH KAPSUL VIT.A DOSIS TINGGI

CAKUPAN (%)
SISA YG JUMLAH YG KETERANGAN
DITERIMA SISA
Laki-laki Perempuan L + P LALU TOTAL DIPAKAI
9 10 13 14 15 16 17 18
100.00 100.00 100.00 31 550 581 407 174
100.00 100.00 100.00 41 400 441 342 99
100.00 100.00 100.00 28 500 528 352 176 sisa sdh
100.00 100.00 100.00 56 500 556 468 88 dikurangi
100.00 100.00 100.00 21 500 521 416 105 vit A bufas
100.00 100.00 100.00 59 500 559 387 172

100.00 100.00 100.00 306 950 1,256 0 1,256

542 3,900 2,070
26-Sep-16 2,372
2,950 Tenaga Pelaksana Gizi 814
2,070
1,256

Herlina Sujana, AMG

NRPTT. 873.32.03.14.5.005
 sisa/desa bufas mar-ags selisih tambahan sisa agst
113 132 -19 50 31 550
51 110 -59 100 41 400
94 116 -22 50 28 500
134 128 6 50 56 500
37 116 -79 100 21 500
73 114 -41 100 59 500
poned 100
vk 100
stock desa 502 236
stock pkm 956 650 306 3900
1458 (dipakai) 542
2950
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BAYI ( 6-11 BULAN)
PUSKESMAS DTP PAGELARAN KECAMATAN PAGELARAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

JUMLAH BAYI 6 - 11 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (biru)

CAKUPAN (%)
NO Desa / Kelurahan Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A KETERANGAN
Sisa yang Jumlah Yang
Diterima Sisa
Lalu Total Dipakai
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Pagelaran 25 16 41 25 16 41 100.00 100.00 100.00 0 75 75 41 34

2 Padamaju 23 27 50 23 27 50 100.00 100.00 100.00 1 50 51 50 1

3 Pangadegan 25 27 52 25 27 52 100.00 100.00 100.00 1 70 71 52 19

4 Situhiang 31 21 52 31 21 52 100.00 100.00 100.00 2 65 67 52 15

5 Bunijaya 30 38 68 30 38 68 100.00 100.00 100.00 1 75 76 68 8

6 Buniwangi 29 29 58 29 29 58 100.00 100.00 100.00 1 60 61 58 3

10

11

12

13

14
PUSKESMAS 163 158 321 163 158 321 100.00 100.00 100.00 0 5 0 321 5

TOTAL 6 400 85
Pagelaran, 04 Maret 2016
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas DTP Pagelaran Puskesmas DTP Pagelaran

dr. Nurul Hadie Herlina Sujana, AMG

NIP. 19800918 201001 1 016 NRPTT. 873.32.03.14.5.005
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA (12-59 BULAN)
PUSKESMAS DTP PAGELARAN KECAMATAN PAGELARAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2016

JUMLAH BALITA 12 - 59 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (merah)

CAKUPAN (%)
NO Desa / Kelurahan Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A KETERANGAN
Sisa yang Jumlah Yang
Diterima Sisa
Lalu Total Dipakai
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Pagelaran 212 195 407 212 195 407 100.00 100.00 100.00 31 550 581 407 174
2 Padamaju 170 172 342 170 172 342 100.00 100.00 100.00 41 400 441 342 99
3 Pangadegan 155 197 352 155 197 352 100.00 100.00 100.00 28 500 528 352 176
4 Situhiang 242 226 468 242 226 468 100.00 100.00 100.00 56 500 556 468 88
5 Bunijaya 211 205 416 211 205 416 100.00 100.00 100.00 21 500 521 416 105
6 Buniwangi 182 205 387 182 205 387 100.00 100.00 100.00 59 500 559 387 172
7

10

11

12

13

14
PUSKESMAS 1,172 1,200 2,372 1,172 1,200 2,372 100.00 100.00 100.00 306 950 1,256 0 1,256
TOTAL 542 3,900 2,070

Pagelaran, 04 Maret 2016

Mengetahui/Menyetujui Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas DTP Pagelaran Puskesmas DTP Pagelaran

dr. Nurul Hadie Herlina Sujana, AMG

NIP. 19800918 201001 1 016 NRPTT. 873.32.03.14.5.005
LAPORAN PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2015
Puskesmas : DTP Pagelaran

IBU
TANGGAL
NO DESA NAMA ANAK Pendi-
VALIDASI NAMA
dikan

1 2 3 4 5 6
1 Pagelaran 9/19/2016 M Restu Sinta SD
2 Pagelaran 9/19/2016 M ILYAS AI ATIKAH SD
3 Padamaju 9/19/2016 Alpiansah Ayi MTS
4 Padamaju 9/19/2016 Wafa Evi SD
5 Padamaju 9/19/2016 Billi Sri SMP
6 Pangadegan 9/20/2016 Andika Marsih SD
7 Pangadegan 9/20/2016 Sahla Rina SMP
8 Situhiang 9/20/2016 M Rizki Saripah SD
9 Situhiang 9/20/2016 Sakina Aira Ani SD
10 Situhiang 9/20/2016 Rifki Firdaus Nuryati SD
11 Situhiang 9/20/2016 Yassir Fauzan Elah SD
12 Bunijaya 9/21/2016 M Salman Farisi Ai R SD
13 Buniwangi 9/21/2016 M FAHRI Eti Nurbaeti S1
14 Buniwangi 9/21/2016 Nella Putri A Ayi SD
15 Buniwangi 9/21/2016 M Reza Yiyi SD
16 Buniwangi 9/21/2016 Aditia Rifki Hamiza Lilis SD

Pangadegan 10/20/2016 Hera herlina Masripah SD

IBU AYAH ALAMAT

Pendi-
Pekerjaan NAMA Pekerjaan Kampung RT RW
dikan

7 8 9 10 11 12 13
IRT Dadang Usman SD Buruh Ciseuti 2 2
Dagang A MIFTAH SMP Buruh Bojongsari 5 2
Buruh Asep SD Buruh Cibuntu 3 4
IRT Sopian SD Wiraswasta Pamoyanan
Wiraswasta Robi SMP Wiraswasta Bongas 2 1
IRT Dadin SD Buruh Cipulus
IRT Jaja SD Wiraswasta Cibadak
IRT Igun SD Wiraswasta Cijampang
IRT Ikin Sodikin SD Wiraswasta Pasir Bitung 1 3
IRT hanan SD Tani Sawah Tengah
IRT Sukron SD Buruh Situhiang
IRT Badru Salam SD Buruh Sukalaksana 3 4
Guru Cep Hendi SMP Wiraswasta Gelam 2 3
IRT Sulaeman SD Buruh Tani Rawa sampih 1 2
Buruh Solehudin SD Buruh Babakan Petir 4
IRT Dimin SD Wiraswasta Gelam

IRT Ali SD Buruh Pasir Luhur

ALAMAT STATUS GAKIN LAPORAN KASUS
Jam- Jam-
Non Lain- GB
Desa/ Kelurahan Kecamatan Kes- Kes- BGM 2-T
Gakin nya (BB/U)
Mas Da
14 15 16 17 18 19 20 21 22
Pagelaran Pagelaran 1 1
Pagelaran Pagelaran 1 1
Padamaju Pagelaran 1 1
Padamaju Pagelaran 1 1
Padamaju Pagelaran 1 1
Pangadegan Pagelaran 1 1
Pangadegan Pagelaran 1 1
Situhiang Pagelaran 1 1
Situhiang Pagelaran 1 1
Situhiang Pagelaran 1
Situhiang Pagelaran 1 1
Bunijaya Pagelaran 1 1
Buniwangi Pagelaran 1
Buniwangi Pagelaran SKTM 1
Buniwangi Pagelaran 1 1
Buniwangi Pagelaran 1 1

Pangadegan Pagelaran 1 1
LAPORAN KASUS TEMPAT PENEMUAN KASUS
Pustu/ Pus-
GB Rumah Pos-
M K M-K Lainnya Poskes- kes- RS Lainnya
(BB/TB) Balita yandu
des mas
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1
1
1 1 1
1
1
1

1
 PELAPOR KASUS
Orang Petugas TANDA PENYAKIT TANGGAL
Petugas KLINIS PENYERTA LAHIR ANAK
Tua Kader Puskes- Lainnya
RS
Balita mas
34 35 36 37 38 39 40 41
1 6/1/2013
1 9/11/2012
1 12/31/2012
1 4/15/2015
1 9/26/2014
1 11/27/2015
1 10/14/2015
1 6/25/2013
1 susp TB 9/15/2014
1 5/28/2016
1 2/17/2013
1 10/19/2014
1 Marasmus 7/29/2014
1 TBC Anak 5/8/2012
1 4/24/2014
1 benjolan di hi 11/14/2015

1 5/17/2015
 STATUS GIZI
UMUR L/P BB TB
BB/U BB/TB
Sangat Sangat
(bln) L P (kg) (cm) Kurang Normal Gemuk Kurus
Kurang Kurus
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
40.2 1 10.2 90 1 1
49.0 1 10.6 90 1 1
45.3 1 11 101 1 1
17.4 1 6.1 66.5 1 1
24.1 1 8.5 82 1 1
9.9 1 6.1 65 1 1
11.4 1 6.5 68.3 1 1
39.4 1 11.5 93.5 1 1
24.5 1 9.1 84 1 1
3.8 1 3.5 55 1 1
43.7 1 11.9 95 1 1
23.4 1 8.2 77.1 1 1
26.2 1 8.1 80.5 1 1
53.2 1 11.2 93 1 1
29.4 1 9.7 84.5 1 1
10.4 1 7 70 1 1
0.0
17.4 1 8.2 72.3 1
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
STATUS GIZI TANDA KLINIS YANG ADA
BB/TB TB/U Iga
Baggy Rambut
Sangat Keriput pans Gam- Edema
Normal Gemuk Pendek Normal Merah
Pendek bang
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1 1
KLINIS YANG ADA

Rambut
Lainnya
Rontok

63 64
 BB LAHIR PB LAHIR
PENYAKIT PENYERTA
(kg) (cm)
65 66 67
2.8 49
2.4 49
2.5
2.3 48
3 48
1.5 45
3 47
3.5 50
2.9 49
2 49
3.5 49
3 48
pneumonia,susp TB 3,7
TBC Anak 3.7 48
3 48
Benjolan di hidung dirujuk ke bedah saraf 3.3 48

2.7
 PENOLONG PERSALINAN IMMUNISASI
ANAK KE Umur Mulai DPT HB
DARI... Ob dr. MP-ASI BCG
Bidan Paraji Lainnya
Gyn Umum 1 2 3 1
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
1 dari 1 1 6 bln 1 1 1 1 1
3 dari 3 1 6 bln 1 1 1 1 1
2 1 1 thn 1 1 0 0 1
1 1 5 bln 1 1 1 1 1
1 1 6 bln 1 1 1 1 1
3 dari 3 1 2 bln 0 1 1 1 1
1 dari 2 1 4 bln 1 1 1 1 1
2 dari 2 1 6 bln 0 0 0 0 0
1 dari 1 1 2 hari 1 1 1 1 1
3 dari 3 1 0 1
2 dari 2 1 4 bln 1 1 1 1 1
1 dari 1 1 4 bln 1 1 1 1
5 dari 5 1 lahir (sufor) 1 1 1 1 1
5 dari 5 1 5 bln 1 1 1
1 dari 1 1 1 1 1 1 1
4 dari 4 1 6 bln 1 1 1 1 1

1 dari 1 1 7 bln 1 1 1 1 1
IMMUNISASI KEPEMILIKAN Kunj. Posy
HB POLIO BUKU KIA KMS Tahun ini Bulan
CAMP Terakhir ke
2 3 1 2 3 4 AK Ada Tidak Ada Tidak (kali) Posyandu

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 November
1 1 1 1 1 1 1 1 1 Juni
0 0 1 1 0 0 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 September
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 September
0 0 1 0 0 0 1 1 1 7 september
1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 agustus
0 0 1 1 1 1 1 1 1 4 agustus
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 September
1 1 1 3 september
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 agustus
1 1 1 1 1 1 1 1 2 agustus
1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 juli
1 1 1 1 1 1 8 agustus
1 1 1 1 1 1 1 1 9 September
1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 agustus

1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 agustus
 KESIMPULAN
BB/U BB/TB TB/U
Sangat Sangat Sangat
Kurang Normal Gemuk Kurus Normal Gemuk Pendek
Kurang Kurus Pendek
93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1

1 1 1
TB/U DENGAN TANDA KLINIS
INFORMASI LAINNYA
Normal MAR KWASH M-K
103 104 105 106 107

1
1
1
1

1
1
1
1
 HASIL SURVEILANS BULANAN (diisi BB, kejadian, d

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

108 109 110 111 112 113

7,9/PMT
ULANAN (diisi BB, kejadian, dan perlakuan)

JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

114 115 116 117 118 119
10.2 10.2 10,7 11
9.3 10.6 10.6 10,8 11
11 11 11,2 12
6.3 6.5 7 7,3
8.5 8.7 9 10
6.1 6.5 6,5 6,8
6.7 6.8 6,8 7
12.3 12.3 12,5 13,5
8.5 9.5 9,8 9
3.8 4 4,5 5,0
11.9 11.9 12,3 12,5
8.2 8.2 8,5 8,8
8,1/PMT 8,1/PMT 8.1 8.2 8,3 8,5
11.2 11.2 11,3 11,5
9.7 9.9 10,1 10,5
7.5 7.8 8 8,3

8,7
 LAPORAN PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR
(LAPORAN TINGKAT DESA)
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2015
DESA: .............................................................. PUSKESMAS: DTP PAGELARAN KECAMATAN: PAGELARAN

BB PB
UMUR BB TB PENOLONG
NO NAMA ANAK NAMA IBU/AYAH ALAMAT LAPORAN KASUS PENYAKIT PENYERTA TGL LAHIR LAHIR LAHIR
PERSALINAN
(bln) (kg) (cm) (gr) (cm)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 SITI NURAENI SANAH/ SOLIHIN KP KIARAKONENG RT/RW 01/02 BUNIWANGI GIZI BURUK BB/TB - 7/28/2013 17 7 75 3200 49 PARAJI
2 DENI SEPTIANDI DEDE/DANI KP PANGADEGAN GIRANG 03/06 DS PAGELARAN GIZI BURUK BB/TB 10/10/2013 16 74 78.2 3300 49 BIDAN
3 SITI RIYANA
4 WISNU AULA P

Kolom 5 : diisi BGM, 2T, GB (BB/U), GB (BB/TB), M, K, M-K

(BGM=bawah garis merah, 2T=2 kali tidak naik berat badannya, GB=gizi buruk, M=marasmus, K=kwashiorkor, M-K=marasmik-kwashiorkor)
Kolom 13 : diisi Obgyn, dr.umum, Bidan, Paraji, atau lainnya
Kolom 16 : diisi Gizi Normal, Gizi Kurang, Gizi Buruk (BB/U), Gizi Buruk (BB/TB), Marasmus, Kwashiorkor, Marasmik kwashiorkor
KEPEMILIKAN
KESIMPULAN
Buku KASUS
KMS
KIA
14 15 16
YA TIDAK GIZI BURUK
TDK YA GIZI BURUK
 REKAPITULASI LAPORAN PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR
(LAPORAN TINGKAT PUSKESMAS)
BULAN : MARET

DESA: .............................................................. KECAMATAN: PAGELARAN

JUMLAH LAPORAN KASUS PENOLONG PERSALINAN KEPEMILIKAN JUMLAH PENEMUAN KASUS

NO DESA GB GB Ob- lain- BUKU Gizi Gizi GB GB Maras- Kwashi- Mar-
BGM 2T M K M-K dr. Um Bidan Paraji KMS
(BB/U) (BB/TB) Gyn nya KIA Normal Kurang (BB/U) (BB/TB) mus orkor Kwash
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 PAGELARAN
2 PADAMAJU
3 PANGADEGAN
4 SITUHIANG
5 BUNIJAYA 2 2
6 BUNIWANGI 1 1
7
8
9
10
11
12
13
14

Jumlah

Pagelaran, Maret 2015

Mengetahui/Menyetujui: Pelapor
Kepala Puskesmas Pagelaran Pelaksana Gizi Puskesmas Pagelaran

dr Nurul Hadie Herlina Sujana, AMG

NIP.19800918 201001 1 016 NRPTT. 873.32.03.14.5.005
 DAFTAR NAMA IBU HAMIL KEK DAN PER

Umur ibu Umur Kehamilan Tanggal Lil

No Nama ibu Hamil ke
(Tahun) (Bulan) Penemuan KEK 1 2
1 Ny Dedeh 30 2 4 4/5/2016 22.5
2 Ny Lilis 22 8 2 4/4/2016
3 Ny Tini 33 6 3 4/7/2016
4 Ny Wina 24 6 2 4/7/2016
5 Ny Siti N 19 7 1 04/04/206
6 Ny Sinta Laelasari 22 5 1 7/11/2016
7 Ny yeyet 21 2 1 7/20/2016 22
8 Ny Astuti 20 8 1 8/15/2016
9 Ny Ela 34 3 2 10/4/2016
10 Ny Teti 23 4 1 9/14/2016
11 Ny Maskupah 36 2 2 11/13/2016 22,1
12 Ny Salamah 27 7 1 11/13/2016
13 Ny Nurlaela 21 6 1 11/13/2016
MA IBU HAMIL KEK DAN PERKEMBANGAN STATUS KEK

Lila (Lingkar lengan atas) Cm Alamat

3 4 5 6 7 8 9
Kp Simpang- Situhiang
23 Kp Parigi- Bunijaya
22 Kp Datar Hamirung- Pagelaran
22.5 Kp Datar Hamirung- Pagelaran
22.8 Kp. Rawapanjang-Buniwangi
19 Kp. Legok bungur-Pagelaran
Kp. Pada Asih- Pagelaran
22.5 Kp. Pangadegan Girang-Pagelaran
23 AB Kp. Cijati- Pagelaran
22.5 Kp. Pangadegan Hilir-Pagelaran
Kp Waspada- Buniwangi
23 Kp Waspada- Buniwangi
23 Kp Waspada- Buniwangi

Cianjur, ……………………………2015
Pelaksana,
 BB Bayi Lahir
(Kg)
nov
mei
jul
jul
3,1
okt

g-Pagelaran
AB

…………………2015
aksana,