LAPORAN BULANAN GIZI / F1 GIZI

KABUPATEN BANDUNG
Tanggal Penimbangan : ______________________ Jumlah Penduduk : ______________ orang
Kecamatan : ______________________ Jumlah Kader Seluruhnya : ______________ orang
Puskesmas : ______________________ Jumlah Kader Aktif Bulan Ini : ______________ orang
Desa : ______________________
Posyandu : ______________________

0-5 Bulan 6-11 bulan 12-23 bulan

No Variabel
L P L P L
1 Balita yang ada di Posyandu (S Riil)

2 Balita yang Terdaftar dan Mempunyai KMS (K)

3 Balita Naik BB Bulan Ini (N)

4 Balita Tidak Naik BB Bulan Ini (T)

5
Balita yang Berat Badannya Tidak Naik 2 bln
Berturut-turut (2T)

6
Balita Ditimbang Bulan ini tetapi Tidak Ditimbang
Bulan Lalu (O)

7 Balita Pertama Kali Hadir Ditimbang di Posyandu (B)

8
Total Balita yang ditimbang Bulan Ini (D) =
(N+T+2T+O+B)

9
Total Balita yang ditimbang Bulan Lalu dan Bulan Ini
(D') = (N+T)

10 Balita Yang Tidak Hadir di Posyandu Bulan Ini (S-D)

11 Balita yang Ada di Bawah Garis Merah (BGM) Lama

12 Balita yang Ada di Bawah Garis Merah (BGM) Baru

13
Balita yang Ada di Bawah Garis Merah (BGM) Lama
dan Baru

14
Balita Gakin usia 0-59 bulan yang ada di wilayah
posyandu

15
Balita Gakin usia 0-59 bulan yang ada di Bawah
Garis Merah (BGM)

16
Jumlah Balita 6-59 bulan yang dapat PMT-P (Gakin
dan Non-Gakin)
17 Jumlah Balita 6-59 bulan Gakin dapat PMT-P

18
Jumlah Balita yang Ditimbang Bulan ini Mencapai
umur 36 bulan (S.36)

19
Jumlah Bayi usia 0-6 bulan dengan ASI Ekslusif
(Setiap Februari & Agustus)
20 Jumlah Bayi 6 bulan seluruhnya bln ini
 0-5 Bulan 6-11 bulan 12-23 bulan
No Variabel
L P L P L

21 Jumlah Bayi 6 bulan yang lulus ASI Ekslusif bln ini

22 Bayi baru lahir hidup yang ada

23 Bayi baru lahir yang mendapat IMD

24
Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (<2.500
gram)

25 Jumlah Anak Balita 6-23 Bln yang mendapat Taburia

26 Balita Gizi Sangat Kurus (BB/TB) Baru pada bulan ini

27 Balita Gizi Kurus (BB/TB) Baru pada bulan ini

28 Total Balita Sangat Kurus (BB/TB) yang Dirujuk

29
Total Balita Gizi Sangat Kurus (BB/TB) yang
Mendapat Perawatan Bulan ini

30
Total Balita Gizi Sangat Kurus (BB/TB) yang
Meninggal

31
Ibu hamil yang mendapat Tablet Tambah Darah
minimal 30 tablet selama kehamilan (Fe 1)

32
Ibu hamil yang mendapat Tablet Tambah Darah
minimal 90 tablet selama kehamilan (Fe 3)

33 Jumlah Ibu Hamil Resiko KEK dengan LILA < 23,5 cm

34
Jumlah Ibu Hamil Resiko KEK dengan LILA < 23,5 cm
mendapat PMT-P
35 Ibu Hamil Anemia

36
Rumah tangga yang mengkonsumsi Garam
Beryodium

PERSEDIAAN ALAT DAN BAHAN

Sisa Bln Lalu Diterima Bln

NO Bahan Satuan Ini

1 KMS Baru Lembar

2 Oralit Bungkus

3 Vitamin A Biru Kapsul

4 Vitamin A Merah Kapsul

 0-5 Bulan 6-11 bulan 12-23 bulan
No Variabel
L P L P L
5 Tablet Fe Bungkus

6 ................................................................ ...........

NO Alat-alat Jumlah Baik

7 Dacin

8 Sarung Timbangan

9 Microtoise

10 ..........................................................................................
 LAPORAN BULANAN GIZI / F1 GIZI
KABUPATEN BANDUNG
Tanggal Penimbangan : ______________________ Jumlah Penduduk : ______________ orang
Kecamatan : ______________________ Jumlah Kader Seluruhnya : ______________ orang
Puskesmas : ______________________ Jumlah Kader Aktif Bulan Ini : ______________ orang
Desa : ______________________
Posyandu : ______________________

0-5 Bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 b

No Variabel
L P L P L P L
1 Balita yang ada di Posyandu (S Riil)

2 Balita yang Terdaftar dan Mempunyai KMS (K)

3 Balita Naik BB Bulan Ini (N)

4 Balita Tidak Naik BB Bulan Ini (T)

5
Balita yang Berat Badannya Tidak Naik 2 bln
Berturut-turut (2T)

6
Balita Ditimbang Bulan ini tetapi Tidak Ditimbang
Bulan Lalu (O)

7 Balita Pertama Kali Hadir Ditimbang di Posyandu (B)

8
Total Balita yang ditimbang Bulan Ini (D) =
(N+T+2T+O+B)

9
Total Balita yang ditimbang Bulan Lalu dan Bulan Ini
(D') = (N+T)

10 Balita Yang Tidak Hadir di Posyandu Bulan Ini (S-D)

11 Balita yang Ada di Bawah Garis Merah (BGM) Lama

12 Balita yang Ada di Bawah Garis Merah (BGM) Baru

13
Balita yang Ada di Bawah Garis Merah (BGM) Lama
dan Baru

14
Balita Gakin usia 0-59 bulan yang ada di wilayah
posyandu

15
Balita Gakin usia 0-59 bulan yang ada di Bawah
Garis Merah (BGM)

16
Jumlah Balita 6-59 bulan yang dapat PMT-P (Gakin
dan Non-Gakin)
17 Jumlah Balita 6-59 bulan Gakin dapat PMT-P

18
Jumlah Balita yang Ditimbang Bulan ini Mencapai
umur 36 bulan (S.36)

19
Jumlah Bayi usia 0-6 bulan dengan ASI Ekslusif
(Setiap Februari & Agustus)
20 Jumlah Bayi 6 bulan seluruhnya bln ini
 0-5 Bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 b
No Variabel
L P L P L P L

21 Jumlah Bayi 6 bulan yang lulus ASI Ekslusif bln ini

22 Bayi baru lahir hidup yang ada

23 Bayi baru lahir yang mendapat IMD

24
Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (<2.500
gram)

25 Jumlah Anak Balita 6-23 Bln yang mendapat Taburia

26 Balita Gizi Sangat Kurus (BB/TB) Baru pada bulan ini

27 Balita Gizi Kurus (BB/TB) Baru pada bulan ini

28 Total Balita Sangat Kurus (BB/TB) yang Dirujuk

29
Total Balita Gizi Sangat Kurus (BB/TB) yang
Mendapat Perawatan Bulan ini

30
Total Balita Gizi Sangat Kurus (BB/TB) yang
Meninggal

31
Ibu hamil yang mendapat Tablet Tambah Darah
minimal 30 tablet selama kehamilan (Fe 1)

32
Ibu hamil yang mendapat Tablet Tambah Darah
minimal 90 tablet selama kehamilan (Fe 3)

33 Jumlah Ibu Hamil Resiko KEK dengan LILA < 23,5 cm

34
Jumlah Ibu Hamil Resiko KEK dengan LILA < 23,5 cm
mendapat PMT-P
35 Ibu Hamil Anemia

36
Rumah tangga yang mengkonsumsi Garam
Beryodium

PERSEDIAAN ALAT DAN BAHAN

Sisa Bln Lalu Diterima Bln

NO Bahan Satuan Jumla
Ini

1 KMS Baru Lembar

2 Oralit Bungkus

3 Vitamin A Biru Kapsul

4 Vitamin A Merah Kapsul

 0-5 Bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-59 b
No Variabel
L P L P L P L
5 Tablet Fe Bungkus

6 ................................................................ ...........

NO Alat-alat Jumlah Baik Rusak

7 Dacin

8 Sarung Timbangan

9 Microtoise

10 ..........................................................................................
a. Data Balita BGM
Jenis Tanggal Lahir Umur Status Ekonomi
No Nama Balita Nama Ayah Nama Ibu Alamat (RT/RW/Desa) BB (kg) TB (cm) Keterangan
Kelamin (bulan) Gakin Non-Gakin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Data Balita 2T
Jenis Tanggal Lahir Umur Status Ekonomi
No Nama Balita Nama Ayah Nama Ibu Alamat (RT/RW/Desa) BB (kg) TB (cm) Keterangan
Kelamin (bulan) Gakin Non-Gakin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. Data Balita Gizi Sangat Kurus atau Kurus Berdasarkan BB/TB

Jenis Tanggal Lahir Umur Status Ekonomi
No Nama Balita Nama Ayah Nama Ibu Alamat (RT/RW/Desa) BB (kg) TB (cm) Keterangan
Kelamin (bulan) Gakin Non-Gakin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 10

d. Data Ibu Hamil KEK atau Anemia

Umur
Status Ekonomi
No Nama Ibu Hamil Nama Suami Alamat (RT/RW/Desa) Umur Ibu Kehamilan
Kehamila BB TB LILA Hb Keterangan
(tahun) (minggu) n Ke Gakin Non-Gakin

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

e. Data Bayi 6 bulan yang ada

Jenis Tanggal Lahir Lulus ASI Ekslusif
No Nama Bayi Nama Ayah Nama Ibu Alamat (RT/RW/Desa) Keterangan
Kelamin Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kader Posyandu _________________

___________________________