DEFINISI OPERASIONAL FORMULIR LB-3 GIZI

NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL

A BAY I
1 Sasaran Bayi ( 0-11 bln ) ( S )
2 Bayi ( 0-11 bln ) dengan KMS ( K )
3 Bayi ( 0-11 bln ) yang ditimbang ( D )
4 Bayi ( 0-11 bln ) naik berat badan ( N )
5 Bayi ( 0-11 bln ) tidak naik berat badan ( T )
6 Bayi ( 0-11 bln ) yang tidak ditimbang bulan lalu ( O )
7 Bayi ( 0-11 bln ) baru pertama kali ditimbang ( B )
8 Bayi ( 0-11 bln ) Bawah Garis Merah ( BGM ) Baru
9 Bayi ( 0-11 bln ) Bawah Garis Merah ( BGM ) Lama
10 Bayi (0-11 bln) 2T Baru
11 Bayi (0-11 bln) 2T Lama
Jumlah sasaran proyeksi bayi umur 0 bulan sampai dengan 11 bulan 29 hari
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang mempunyai KMS atau sudah terliput pada kegiatan posyandu
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang datang ke posyandu dan ditimbang pada bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang ditimbang dan Naik Berat Badannya pada bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang ditimbang dan tidak naik berat badannya pada bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang bulan lalu tidak ditimbang, sedangkan bulan ini ditimbang
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang baru pertama kali datang dan ditimbang pada bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS > 2 kali atau 2
bulan pada tahun ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang sudah dua kali atau dua bulan berturut-turut tidak naik berat badannya pada
bulan ini
Jumlah bayi umur 0-11 bulan yang lebih dari dua kali tidak naik berat badannya berturut-turut pada bulan ini

12 Bayi Lahir Bulan Ini Jumlah bayi baru lahir yang ada di bulan ini
13 Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (Berat Badan < 2500 gram) Bulan Ini Bayi baru lahir dengan berat kurang dari 2500 gram
14 Bayi Baru Lahir yang mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Bayi baru lahir yang mendapat IMD
15 Bayi (0-5 bl) Jumlah sasaran proyeksi bayi umur 0 bulan sampai dengan 5 bulan 29 hari
16 Bayi (0-5 bl) Gizi Kurus : -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB Baru Jumlah bayi umur 0-5 bulan dengan status gizi kurus, indikator -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB yang ditemukan
baru di bulan ini
17 Bayi 6 bulan Jumlah bayi umur 6 bulan pada bulan ini
18 Bayi 6 bulan dengan ASI Ekslusif Jumlah bayi umur 6 bulan yang masih diberi ASI saja hingga atau sampai dengan bulan ini
19 Bayi (6-11 bln) Jumlah bayi umur 6-11 bulan pada bulan ini
20 Bayi (6-11 bl) Gizi Kurus : -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB Baru Jumlah bayi umur 6-11 bulan dengan status gizi kurus, indikator -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB yang ditemukan
baru di bulan ini
21 Bayi (6-11 bl) Gizi Kurus : -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB mendapat PMT Jumlah bayi umur 6-11 bulan dengan status gizi kurus, indikator -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB yang mendapat
PMT di bulan ini
22 Bayi (6-11 bln) Gakin mendapat MP-ASI Jumlah bayi umur 6-11 bulan dari Keluarga miskin yang mendapat makanan pendamping ASI pada bulan ini

23 Bayi (6-11 bln) mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
B BADUTA
1 Sasaran Anak Umur 12-23 bulan (S)
2 Anak Umur 12-23 bulan dengan KMS (K)
3 Anak Umur 12-23 bulan Ditimbang (D)
4 Anak Umur 12-23 bulan Naik Berat Badan (N)
5 Anak Umur 12-23 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak Umur 12-23 bulan tidak ditimbang bulan lalu (O)
7 Anak Umur 12-23 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak Umur 12-23 bulan Bawah Garis Merah (BGM) Baru
9 Anak Umur 12-23 bulan Bawah Garis Merah (BGM) Lama
10 Anak Umur 12-23 bulan 2T Baru
11 Anak Umur 12-23 bulan 2T Lama
Jumlah bayi umur 6-11 bulan yang mendapat Vitamin A pada bulan Februari dan Agustus
Jumlah sasaran proyeksi anak umur 12 bulan sampai dengan 23 bulan 29 hari
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang mempunyai KMS atau sudah terliput pada kegiatan posyandu
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang datang dan ditimbang di posyandu pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang ditimbang dan naik berat badannya pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang ditimbang dan tidak naik berar badannya pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang bulan lalu tidak ditimbang , sedangkan bulan ini ditimbang
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang baru pertama kali datang dan ditimbang pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS > 2 kali atau 2
bulan pada tahun ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang sudah dua kali atau dua bulan berturut-turut tidak naik berat badannya
pada bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan yang lebih dari dua kali tidak baik berat badannya berturut-turut pada bulan ini

12 Anak Umur 12-23 bulan Gizi Kurus : -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB Baru
13 Anak Umur 12-23 bulan Gizi Kurus : -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB mendapat PMT Jumlah anak umur 12-23 bulan dengan status gizi kurus, indikator -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB yang mendapat
14 Anak Umur 12-23 bulan GAKIN mendapat MP-ASI
C BALITA
1 Sasaran Anak Umur 24-59 bulan (S)
2 Anak Umur 24-59 bulan dengan KMS (K)
3 Anak Umur 24-59 bulan Ditimbang (D)
4 Anak Umur 24-59 bulan Naik Berat Badan (N)
5 Anak Umur 24-59 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak Umur 24-59 bulan tidak ditimbang bulan lalu (O)
7 Anak Umur 24-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak Umur 24-59 bulan Bawah Garis Merah (BGM) Baru
9 Anak Umur 24-59 bulan Bawah Garis Merah (BGM) Lama
10 Anak Umur 24-59 bulan 2T Baru
11 Anak Umur 24-59 bulan 2T lama
Jumlah anak umur 12-23 bulan dengan status gizi kurus, indikator -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB yang
ditemukan baru di bulan ini
PMT di bulan ini
Jumlah anak umur 12-23 bulan dari keluarga miskin yang mendapat MP-ASI pada bulan ini
Jumlah sasaran proyeksi anak umur 24 bulan sampai dengan 59 bulan 29 hari
Jumlah anak umur 24-29 bulan yang mempunyai KMS atau sudah terliput pada kegiatan posyandu
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang datang dan ditimbang di posyandu pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang ditimbang dan naik berat badannya pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang ditimbang dan tidak naik berat badannya pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang bulan lalu tidak ditimbang, sedangkan bulan ini ditimbang
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang baru pertama kali datang dan ditimbang pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS bulan ini.
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang berat badannya berada dibawah garis merah pada KMS > 2 kali atau 2
bulan pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang sudah dua kali atau dua bulan berturut-turut tidak naik berat badannya
pada bulan ini
Jumlah anak umur 24-59 bulan yang lebih dari dua kali tidak naik berat badannya berturut-turut pada bulan ini

12 Anak Umur 24-59 bulan Gizi Kurus : -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB Baru Jumlah anak umur 24-59 bulan dengan status gizi kurus, indikator -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB yang
ditemukan baru di bulan ini
13 Anak Umur 24-59 bulan Gizi Kurus : -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB mendapat PMT Jumlah anak umur 24-59 bulan dengan status gizi kurus, indikator -3 BB/PB sampai <-2 BB/PB yang mendapat
PMT di bulan ini
14 Anak Umur 12-59 bulan yang mendapat Vitamin A dosis tinggi Jumlah anak umur 12- 59 bulan yang mendapat Vitamin A pada bulan Februari dan Agustus
D IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah ( Fe )
a. Pertama Kali ( Fe1 ) Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah pertama kali pada bulan ini
b. Ketiga Kali ( Fe3 ) Jumlah ibu hamil yang mendapat tablet tambah darah tiga kali pada bulan ini
2 Ibu Hamil KEK ( Lila <23,5 cm ) Jumlah ibu hamil yang menderita KEK dengan ukuran lingkar lengan atas (lila) < 23,5 cm pada bulan ini

3 Ibu Hamil KEK ( Lila <23,5 cm ) dapat PMT Jumlah ibu hamil yang menderita KEK dengan ukuran lingkar lengan atas (lila) < 23,5 cm pada yang
mendapat PMT bulan ini
4 Ibu Hamil dengan HB <11 gram % Jumlah ibu hamil yang menderita Anemia (HB < 11gr%) pada bulan ini
E IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A Dosis Tinggi Jumlah ibu nifas yang mendapat kapsul vitamin A dua kali pada bulan ini
F GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk : (Baru)
a. Tanpa Gejala Klinis Jumlah balita gizi buruk tanpa disertai gejala klinis dengan indikator BB/TB < -3 SD pada bulan ini
b. Marasmus Jumlah balita gizi buruk dengan tanda klinis marasmus pada bulan ini
c. Kwashiorkor Jumlah balita gizi buruk dengan tanda kwashiorkor pada bulan ini
d. Marasmik - Kwashiorkor Jumlah balita gizi buruk dengan tanda klinis marasmus-kwashiorkor pada bulan ini
2 Balita Gizi Buruk Baru yang ditangani / mendapat perawatan Jumlah balita gizi buruk yang baru diketemukan pada bulan ini dan mendapat perawatan pada bulan ini
3 Balita Gizi Buruk Baru yang ditangani / mendapat PMT Jumlah balita gizi buruk yang baru diketemukan pada bulan ini dan mendapat PMT pada bulan ini
4 Balita Gizi Buruk Baru yang meninggal Jumlah balita gizi buruk yang baru diketemukan pada bulan ini dan meninggal
5 Balita Gizi Buruk Lama Jumlah balita gizi buruk bulan lalu yang masih menderita gizi buruk pada bulan ini, atau telah mengalami
sembuh dalam kurun waktu satu tahun
6 Baita Gizi Buruk Lama yang masih ditangani Jumlah balita gizi buruk bulan lalu yang masih mendapat perawatan/ditangani
7 Balita Gizi Buruk Lama yang meninggal Jumlah balita dalam kondisi gizi buruk yang meninggal pada bulan ini
G POSYANDU
1 Posyandu yang ada Jumlah posyandu sesuai dengan SK Bupati No. 101 tahun 2011
2 Posyandu yang lapor/melaksanakan kegiatan Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan posyandu pada bulan ini
3 Kader yang ada Jumlah kader posyandu sesuia dengan SK Bupati No. 101 tahun 2011
4 Kader yang aktif Jumlah kader posyandu yang melaksanakan kegiatan posyandu pada bulan ini
 LB3 GIZI
Puskesmas : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Kabupaten Cianjur
Jumlah GAKIN
NO Variabel
L P L P
A. BAYI
1 Sasaran bayi (0-11 bl) (S)
2 Bayi (0 -11 bl) dengan KMS (K)
3 Bayi (0 -11 bl) ditimbang (D)
4 Bayi (0 -11 bl) Naik Berat Badan (N)
5 Bayi (0 -11 bl) tidak Naik Berat Badan (T)
6 Bayi (0 -11 bl) tidak ditimbang bulan lalu (0)
7 Bayi (0 -11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Baru
9 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Lama
10 Bayi (0 -11 bl) 2T Baru
11 Bayi (0 -11 bl) 2T Lama
12 Bayi Lahir Bulan Ini
13 Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (Berat Badan < 2500 gram) Bulan Ini
14 Bayi Baru Lahir yang mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
15 Bayi (0-5 bl)
16 Bayi (0-5 bl) Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
17 Bayi 6 bulan
18 Bayi 6 bulan dengan ASI Ekslusif
19 Bayi (6-11 bl)
20 Bayi (6-11 bl) Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
21 Bayi (6-11 bl) Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB mendapat PMT
22 Bayi (6 -11 bl) GAKIN mendapat MP-ASI
23 Bayi (6 -11 bl) mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
B BADUTA
1 Sasaran Anak umur 12-23 bulan (S)
2 Anak Umur 12 - 23 bulan dengan KMS (K)
3 Anak Umur 12 - 23 bulan Ditimbang (D)
4 Anak Umur 12 - 23 bulan Naik Berat Badan (N)
5 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0)
7 Anak Umur 12 - 23 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Baru
9 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Lama
10 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Baru
11 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Lama
12 Anak Umur 12 - 23 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
13 Anak Umur 12 - 23 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB mendapat PMT
14 Anak Umur 12 - 23 bulan Gakin mendapat MP-ASI
C. BALITA
1 Sasaran Anak umur 24 - 59 bulan (S)
2 Anak Umur 24 - 59 bulan dengan KMS (K)
3 Anak Umur 24 - 59 bulan Ditimbang (D)
4 Anak Umur 24 - 59 bulan Naik Berat Badan (N)
5 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak naik berat badan (T)
6 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0)
7 Anak Umur 24 - 59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Baru
9 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Lama
10 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Baru
11 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Lama
12 Anak Umur 24 - 59 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB Baru
13 Anak Umur 24 - 59 bulan Gizi Kurus: -3 BB/PB sampai < -2 BB/PB mendapat PMT
14 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapat Vitamin A dosis tinggi
D. IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1)
b. Ketiga Kali (Fe3)
2 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 Cm) yang ditemukan bulan ini
3 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 Cm) dapat PMT
4 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %
E. IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi
F. Gizi Buruk
1 Balita Gizi Buruk (Baru) :
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) Kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita Gizi Buruk (Baru) yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk (Baru) yang ditangani/mendapat PMT
4 Balita Gizi Buruk (Baru) yang meninggal
5 Balita Gizi Buruk (Lama)
6 Balita Gizi Buruk (Lama) yang masih ditangani
7 Balita Gizi Buruk (Lama) yang meninggal
G. POSYANDU
1 Posyandu yang ada *)
2 Posyandu yang lapor/melaksanakan kegiatan *)
3 Kader yang ada
4 Kader yang aktif
*) Tidak dipisahkan Laki-laki-Perempuan
Mengetahui/Menyetujui: , ................ 2017
Kepala Puskesmas ............ Bidan Desa
Kecamatan .

Nama Nama
NIP. NIP.
 F 1 (Bulanan)
LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI MASYARAKAT
KABUPATEN CIANJUR PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2012
Puskesmas : Cijagang
Kecamatan : Cikalongkulon
BULAN : Agustus
Fe 3 Ibu
Sasaran D/S Gizi Buruk ASI Eksklusif 6 bln Surveilans
Hamil
No Desa Gizi Keterangan
6 Bln Balita Ibu D Jumlah Dirawat Jumlah
% JML % % %
L P L P Hamil L P JML L P L P L P Sudah/Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 CIJAGANG
2 MAJALAYA
3 PADAJAYA
4 SUKAMULYA
5 MEKARJAYA
6 MEKARSRI
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH

..............................................................
Mengetahui/Menyetujui: Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas
Kepala Puskesmas :.................................

............................................................... ................................................................
NIP. NIP.
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULANAN DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2015 F-6
Puskesmas Enam Bulanan
Kecamatan Bulan :

Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan Pemberian Vitamin A pada Anak 12-59 Bulan Konsumsi Garam Beryodium Pemberian ASI pada Bayi 0-6 Bulan (Orang)

Orang (Bayi) (%) Orang (Anak) (%) (Sampel) (Sampel) Hasil *) Orang (Bayi) (%)

Jumlah Bayi 6-11 Bulan

Jumlah Sampel Garam

Cakupan ASI Eksklusif

Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

Tidak Eksklusif (X)

BAIK, jika >24 sampel
(L+P) Mendapat Vit.A

Anak 12-59 Bulan

Anak 12-59 Bulan

TIDAK BAIK, jika ada

Alfa/Tidak Datang
Cakupan Anak 12-59

mengandung yodium

mengandung yodium
Desa/

Mendapat Vit. A

Mendapat Vit. A

Jumlah Anak 12-59

Bayi 6-11 Bulan

Bayi 6-11 Bulan

Cakupan Bayi 6-11

yang Mengandung
No
Kelurahan

Eksklusif ()
Jumlah Sampel
yang Ada

yang Ada

<24 sampel

Jumlah ()
Diperiksa
Vit.A (%)

Vit.A (%)

Yodium

(A)
Vit.A

(%)
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

JUMLAH 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Kolom 7 = 5 + 6
Kolom 8 = 7 / (3+4) * 100% Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kolom 13 = 11 + 12 Kepala Puskesmas :Cijagang
Kolom 14 = 13 / (9+10) * 100%
Kolom 25 = 19 + 20
Kolom 26 = 25 / (19 + 20 + 21 + 22) * 100%
* ) diisi salah satu di antara kolom 17 atau 18
 HASIL DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH (Fe) PADA IBU HAMIL DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2015
BULAN
Puskesmas :

JUMLAH IBU HAMIL YANG MENDAPAT Fe JUMLAH TABLET Fe

SASARAN Pemberian Fe-1 Pemberian Fe-3 BUFAS BUFAS
Jumlah Sisa
No POSYANDU Komulatif Sampai Komulatif Sampai BUMIL Mendapat Fe Fe Sisa Dapat KET
Bulan Ini Fe-2 Bulan Ini Fe-4 Fe Bulan Total Vit..A
BUMIL BULIN Bulan Ini Bulan Ini Mendapat Diterima Dipakai Bulan ini
Fe Lalu
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui/Menyetujui : Bidan desa

Kepala Puskesmas :
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BAYI ( 6-11 BULAN)
PUSKESMAS.. KECAMATAN
BULAN... TAHUN 2016

JUMLAH BAYI 6 - 11 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (biru)

CAKUPAN (%)
NO POSYANDU Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A KETERANGAN
Sisa yang Yang
Diterima Jumlah Total Sisa
Lalu Dipakai
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui/Menyetujui : Bidan desa

Kepala Puskesmas
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BAYI ( 6-11 BULAN)
DESA KADUPANDA KECAMATAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2016

JUMLAH BAYI 6 - 11 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (biru)

CAKUPAN (%)
NO NAMA ANAK Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A Sisa yang Yang KETERANGAN
Diterima Jumlah Total Sisa
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L + P Laki-laki Perempuan L+P Lalu Dipakai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16

17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA (12-59 BULAN)
PUSKESMAS.. KECAMATAN
BULAN... TAHUN 2016

JUMLAH BALITA 12 - 59 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (merah)

CAKUPAN (%)
NO POSYANDU Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A KETERANGAN
Sisa yang Yang
Diterima Jumlah Total Sisa
Lalu Dipakai
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0

13 0 0 0 0 0

14 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui/Menyetujui : Bidan desa

Kepala Puskesmas :
LAPORAN PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2013
Puskesmas :

IBU
TANGGAL
NO DESA NAMA ANAK Pendi-
VALIDASI NAMA
dikan

1 2 3 4 5 6
1 Nagrak 6/15/2012 Siti Salma Eva TT SD

2
3 2/22/2013
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
IBU AYAH ALAMAT

Pendi-
Pekerjaan NAMA Pekerjaan Kampung RT RW
dikan

7 8 9 10 11 12 13
IRT Hendrik SD Buruh Nagrakwetan 1 9
ALAMAT STATUS GAKIN LAPORAN KASUS
Jam- Jam-
Non Lain- GB GB
Desa/ Kelurahan Kecamatan Kes- Kes- BGM 2-T
Gakin nya (BB/U) (BB/TB)
Mas Da
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Nagrak Cianjur 1 1 1 1
LAPORAN KASUS TEMPAT PENEMUAN KASUS PELAPOR KASUS
Pustu/ Pus- Orang
Rumah Pos-
M K M-K Lainnya Poskes- kes- RS Lainnya Tua Kader
Balita yandu
des mas Balita
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 1 1
PELAPOR KASUS
UMUR L/P BB
Petugas TANDA PENYAKIT TANGGAL
Petugas KLINIS PENYERTA LAHIR ANAK
Puskes- Lainnya
RS (bln) L P (kg)
mas
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Marasmus Pnemonia, 3/3/2010 27.8 1
diare
0.0
8/8/2010 31.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
 STATUS GIZI
TB
BB/U BB/TB TB/U
Sangat Sangat Sangat
(cm) Kurang Normal Gemuk Kurus Normal Gemuk Pendek
Kurang Kurus Pendek
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

1
 TANDA KLINIS YANG ADA
TB/U PENYAKIT
Baggy Iga Rambut Rambut PENYERTA
Keriput pans Gam- Edema Lainnya
Normal Merah Rontok
bang
57 58 59 60 61 62 63 64 65
1 1 1 1 Pnemonia, TB
 PENOLONG PERSALINAN
BB LAHIR PB LAHIR
ANAK KE Umur Mulai DPT
DARI... Ob dr. MP-ASI BCG
Bidan Paraji Lainnya
(kg) (cm) Gyn Umum 1
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
1 dari 2 1 0 1 1
 IMMUNISASI KEPEMILIKAN Kunj. Posy
DPT HB POLIO BUKU KIA KMS Tahun ini
CAMP
2 3 1 2 3 1 2 3 4 AK Ada Tidak Ada Tidak (kali)
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
1 1 1 1 4
 KESIMPULAN
Bulan BB/U BB/TB TB/U
Terakhir ke
Posyandu Sangat Sangat Sangat
Kurang Normal Gemuk Kurus Normal Gemuk
Kurang Kurus Pendek
92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
Mei
 TB/U DENGAN TANDA KLINIS

Pendek Normal MAR KWASH M-K

102 103 104 105 106
INFORMASI LAINNYA
JANUARI FEBRUARI
107 108 109
 HASIL SURVEILANS BULANAN (diisi BB, kejadian, dan perlakuan)

MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS

110 111 112 113 114 115
8,2/PMTP 9,3/PMTP, BB
normal
perlakuan)

SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

116 117 118 119
 REKAPITULASI LAPORAN PENEMUAN KASUS GIZI DI KABUPATEN CIANJUR
(LAPORAN TINGKAT PUSKESMAS)
BULAN : ...........................................................

DESA: .............................................................. KECAMATAN: ....................................

JUMLAH LAPORAN KASUS PENOLONG PERSALINAN KEPEMILIKAN JUMLAH PENEMUAN KASUS

NO DESA GB GB Ob- lain- BUKU Gizi Gizi GB GB Maras- Kwashi- Mar-
BGM 2T M K M-K dr. Um Bidan Paraji KMS
(BB/U) (BB/TB) Gyn nya KIA Normal Kurang (BB/U) (BB/TB) mus orkor Kwash
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Jumlah

..............................., .............................................
Mengetahui/Menyetujui: Pelapor
Kepala Puskesmas....................................... Pelaksana Gizi Puskesmas ..........................................

............................................... ...............................................
NIP. NIP.