KOP DESA

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Reponden :
Umur :
Alamat :
Adalah Orang Tua/ Wali dari :
Nama Balita :
Umur :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
MENYETUJUI/ TIDAK MENYETUJUI *

Untuk diberikan Program Pemberian Makanan Tambahan (PMT) Balita Stunting selama
90 hari terhadap anak saya, dan saya menyatakan telah diberikan informasi terkait hal-
hal yang berkaitan dengan Program diatas.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Adipala,…………………………….

Nama Responden

(……………………………)

*) : Coret yang tidak Perlu