SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir / Umur :

Alamat :

Telp/HP/WhatsApp :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Tindakan berupa*** :

Terhadap diri saya sendiri / Istri / suami / anak / ayah / ibu saya* dengan :

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat :

Yang tujuan, Sifat dan Perlunya Tindakan tersebut diatas serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup jelas dan saya telah mengerti sepenuhnya.

……………………, ,……………………………. 2022

Perawat/Pelaksana Dokter Penanggung Jawab

Doni S. Akim, S.Kep,Ns,.CBWC (………………………………………………..)

NIRA. 75030136464

Yang Membuat Pernyataan Keluarga Pasien/Saksi

(………………………………………………………..) (………………………………………………………..)