DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 07.04.

04
POLIKLINIK KESEHATAN
PANGKEP 07.10.17

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur/Jenis Kelamin : ………..Tahun, L / P
Alamat :
Bukti Diri/KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa **…………………………………………………………………………………..

Terhadap diri saya sendiri* /Isteri* /Suami* /Anak* / Ibu Saya*, dengan
Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti Diri/ KTP :
Dirawat di :
Nomor RM :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskan oleh dokter yang telah saya mengerti sepenuhnya.

Dengan demikian ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pangkep,………………………………….2014

Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1. Paramedis

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

2. Keluarga Pasien

(…………………………….)
Nama Jelas

**Isi dengan Jenis Tindakan Medis yang akan dilakukan

* Lingkari dan coret yang lain