KOP

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama :
2. Umur/Jenis Kelamin :
3. Alamat Jelas :
4. Nomor Identitas Diri :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN untuk
dilakukan tindakan medis berupa : Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya
dengan :
1. Nama :
2. Umur/Jenis Kelamin : ……. tahun, Laki-laki/ Perempuan
3. Alamat Jelas :
4. Dirawat di ruang rawat :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan petugas.
d. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan petugas.
e. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti akan
berdampak pada tubuh, sehingga saya tidak akan menuntut secara pidana maupun perdata.
f. Dan saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai
akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Singaraja, 2022
Petugas Pelaksana Saksi Yang membuat pernyataan

( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ............................................ )