PENCABUTAN GIGI SUSU DENGAN

INFILTRASI
No.Dokumen 800/442/III/2016
No.Revisi 00
SOP
Tanggal
Halaman 1 dari 4
PUSKESMAS
Drg.I nengah Supaya
KUBUTAMBAHA
NIP.1963121200003 1 059
NI
Tindakan mengeluarkan gigi susu yang sudah waktunya tanggal
1. Pengertian tetapi gigi permanennya sudah erupsi dengan menggunakan
anasthesi infiltrasi.
Sebagai acuan dalam melakukan tindakan pencabutan gigi susu
2. Tujuan
dengan anastesi infiltrasi.
1. SK Kepala Puskesmas Kubutambahan I no.870/028/I/EP
3. Kebijakan 2.2.2/2016 tentang standar Pelayanan Klinis Puskesmas
Kubutambhan I

1. Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat

4. Referensi 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No HK 02. 02/MENKES/62/2015

tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi
3. KMK No 284/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1. Dental Unit
2. Alat diagnostik (kaca mulut, pincet, excavator, sonde)
3. Tang cabut gigi sulung sesuai dengan gigi yang akan dicabut
4. Kapas steril / cotton roll
5. Chlor ethyl
6. Betadine
7. Tampon
5. Alat dan
8. Spuit 3ml
Bahan
9. Ampul obat anastesi 2 ml
10. Masker
11. Sarung tangan
12. Safety box
13. Formulir informed consent
14. Formulir rujukan internal
15. Buku catatan rujukan internal
 16. Dental Unit
17. Alat diagnostik (kaca mulut, pincet, excavator, sonde)
18. Tang cabut gigi sulung sesuai dengan gigi yang akan dicabut
19. Kapas steril / cotton roll
20. Chlor ethyl
21. Betadine
22. Tampon
23. Spuit 3ml
24. Ampul obat anastesi 2 ml
25. Masker
26. Sarung tangan
27. Safety box
28. Formulir informed consent
29. Formulir rujukan internal
30. Buku catatan rujukan internal
31. Buku rekam medis
32. Buku register rawat jalan gigi
33. Kitir pembayaran tindakan
6. Prosedur / 1. Menyiapkan alat dan bahan.
Langkah Kerja 2. Memanggil nama pasien sesuai antrian, mempersilakan pasien
duduk di dental unit dan berkumur
3. Mencuci tangan dan memakai APD.
4. Melakukan anamnesa
5. Melakukan pemeriksaan intra oral dan extra oral
6. Menentukan diagnose dan rencana terapi
7. Melakukan pencatatan pada rekam medis
8. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang kondisi giginya
(ulkus decubitus) dan akan dilakukan pencabutan dengan
anastesi
9. Mempersiapkan bahan anastesi lidocain comp 2%, dimasukkan
ke dalam spuit 3cc.
10.Mempersiapkan tang cabut
11.Melakukan asepsis pada gigi yang akan dcabut
12.Melakukan anastesi pada gigi yang akan dicabut. Pada bagian
buccal/ labial sebanyak 1,5 cc dan pada bagian palatal / lingual
suntik sebanyak 0,5 cc yang sebelumnya dilakukan aspirasi.
13.Melakukan tes reaksi anastesi dengan mengunakan sonde yang
dimasukkan disekitar gigi yang akan di cabut.
14.Melakukan proses pencabutan dengan tang.

2/3
15.Memasang tampon yang berisi betadine pada gigi yang telah di
cabut.
16.Intruksikan pasien untuk gigit tampon 30 menit setelah
pencabutan
17.Membuka sarung tangan, buang ditempat sampah medis lalu
mencuci tangan.
18.Memberikan resep obat
19.Membersihkan dental unit, merendam alat dengan larutan klorin
0,5% dan mencuci lalu mensterilkan alat.

3/3
 Persiapan alat, dan bahan

Pasien duduk dan berkumur

drg. mencuci tangan dan memakai APD

Anamnesa, Pemeriksaan intra oral dan ekstra oral,

menentukan diagnose dan rencana terapi, mencatat
pada rekam medis

7. Bagan Alir

Menjelaskan kondisi gigi dan menjelaskan rencana

perawatan

Mempersiapkan anastesi dan instrument pencabutan

Asepsis, pembiusan kemudian proses pencabutan

Pasien menggigit tampon dan pemberian resep

Selesai. Pasien pulang

8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
Poli Gigi
9. Unit terkait

10.Dokumen -

4/3
 terkait

No. Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

11. Rekaman 1 Penomeran No Dokumen 2 Februari 2021

historis dan tanggal

perubahan terbit
2 Kepala Identitas 2 Februari 2021
Puskesmas Kepala
Puskesmas
3 Kebijakan No Kebijakan 2 Februari 2021

4 Referensi Referensi 2 Februari 2021

Permenkes

5/3