SCALLING

No. Dokumen : 445/PKM-BNI/SOP/2019/

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 01 januari 2019

Halaman : 1-3

Kepala UPTD Kesehatan

UPTD KESEHATAN Puskesmas Benai
PUSKESMAS
BENAI Ns. Adam Smet, S.Kep
NIP. 19750111 199501 1 001
1. Pengertian Scaling (pembersihan karang gigi) adalah pengangkatan atau pembuangan plak dan
kalkulus secara menyeluruh dengan menggunakan alat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk meningkatkan oral hygiene kesehatan
gigi dan mulut.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor :

445/PKM-BNI/SK/2019/ tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62
tahun 2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
3. Buku Pengantar Periodonsia (Saidina hamzah daliemunthe).
5. Prosedur Alat dan Bahan
1. Alat :
a. Diagnostik set
b. Scaller
c. Alat kuretase dan root planning
d. Saliva ejector tip
2. Bahan:
a. Kapas
b. Betadine
c. Handscone
d. Masker

6. langkah-langkah 1. Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien dan mengisi informed
consent.
2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kemudian memakai handscone dan
masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat yang
dipakai dalam kondisi steril.
1.Alat :
a. Diagnostik set
b. Scaller
 c. Alat kuretase dan root planning
d. Saliva ejector tip
2. Bahan:
a. Kapas.
b. Betadine
c. Handscone
d. Masker
4. Petugas menginstruksikan pasien untuk berkumur.
5. Petugas mengolesi daerah kerja (intra oral) dengan antiseptik (betadine).
6. Petugas menyiapkan saliva ejector dan letakkan saliva ejectortip pada dasar mulut
pasien.
7. Petugas membersihkan karang gigi, baik supra maupun sub ginggival kalkulus
dengan menggunakan ultrasonic scaller dengan tanpa tekanan pada gigi.
8. Petugas memoles gigi yang telah dibersihkan dari kalkulus sehingga halus.
9. Petugas mengolesi daerah kerja dengan antiseptik (betadine).
10. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai.
11. Petugas melepaskan hands scone dan masker serta membuang sampah medis
pada tempatnya dan mencuci tangan.
12. Petugas memberikan resep (bila perlu) sesuai indikasi seperti vit c, anti inflamasi,
antibiotik.
13. Petugas memberikan dental health education pada pasien dan Instruksikan pada
pasien untuk kontrol 7 hari setelah perawatan.
14. Petugas mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis).
15. Petugas merapikan alat dan bahan.
7. Bagan Alir
Memberi tahu maksud tindakan kepasien dan mengisi informed consent

Mencuci, mengeringkan tangan, memakai handscone dan masker

Menyiapkan alat – alat steril dan bahan

Menginstruksikan pasien untuk berkumur

Mengolesi intra oral dengan kapas diberi betadine (antiseptik)

Meletakkan saliva ejector tip pada dasar mulut pasien

Merbersihkan karang gigi (supra dan sub ginggival kalkulus ) menggunakan

ultrasonic scaller

Memoles gigi sampai halus

Mengulasi daerah kerja dengan antiseptik

Memberitahu pasien tindakan sudah selesai

Melepaskan hands scone dan masker (membuang sampah medis pada tempatnya)
serta mencuci tangan

Membuat resep

Memberikan DHE kepasien dan Kontrol 7 hari kemudian

Mencatat dalam kartu status pasien

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan Pastikan tidak ada gingiva pasien yang terluka sewaktu pengerjaan

9. Unit terkait Ruangan Pemeriksaan gigi dan mulut

Ruangan Farmasi

10.Dokumen Terkait Rekam medis pasien

11.Rekam historis
perubahan NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 PENAMBALAN GIGI DENGAN GLASS IONOMER CEMENT

No. Dokumen : 445/PKM-BNI/SOP/2019/

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 01 januari 2019
Halaman : 1-3
Kepala UPTD Kesehatan
UPTD
KESEHATAN Puskesmas Benai
PUSKESMAS
BENAI Ns. Adam Smet, S.Kep
NIP. 197501111995011001

1. Pengertian Glass ionomer cement adalah bahan tambalan gigi yang komposisinya berupa perpaduan
antara partikel fluoraluminosilikat kaca dengan asam polikarboksilat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penatalaksanaan pasien yang akan
menjalani penambalan gigi yang bertujuan untuk mengembalikan bentuk dan fungsi gigi
menggunakan glass ionomer cement.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor :
445/PUSK-BNI/SK/2019/ tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62
tahun 2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
3. Diagnosis dan terapi penyakit gigi dan mulut, 2002 ( LSKI).
5. Prosedur Alat dan Bahan
- Alat :
 a. Diagnostik set
b. Alat penambalan gigi : hand instrument (plastis instrument,semen stopper),
handpiece dan diamond bur
- Bahan:
a. Glass ionomer cement (powder dan liquid)
b. hands scone
c. Masker

6. langkah- 1. Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien dan melengkapi pengisian
langkah informed consent.
2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kemudian memakai handscone dan
masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat yang
dipakai dalam kondisi steril
e. Alat :
a. Diagnostik set
b. Alat penambalan gigi : hand instrument (plastis instrument,semen stopper),
handpiece dan diamond bur
c. Bahan:
a. Glass ionomer cement (powder dan liquid)
b. hands scone
c. Masker
4. Petugas mengisolasi gigi yang akan ditambal dengan gulungan kapas (cotton roll) dan
saliva ejector.
5. Petugas membuka kavitas dengan diamond bur (jika tidak tersedia apabila kavitas
sudah terbentuk dapat juga menggunakan excavator) dari arah oklusal menuju kavitas
dengan gerakan memutar.
6. Petugas membuang seluruh jaringan karies.
7. Petugas membersihkan kavitas dengan water syringe atau cotton pellet basah atau
irigasi kavitas dengan aquades dan keringkan kavitas dengan three way syringe atau
cotton pellet kering.
8. Petugas membuat adukan glass ionomer cement dengan mencampurkan powder dan
liquid sesuai petunjuk pabrik diatas paper pad, setelah campuran menyerupai permen
karet aplikasikan ke dalam kavitas dengan bantuan plastis instrument.
9. Petugas menekan tambalan dengan semen stopper, bentuk sesuai kontur gigi dan
kontak gigi yang baik.
10.Petugas mengoleskan cocoa butter diatas tambalan dan biarkan selama 1-2 menit
hingga tambalan mengeras.
11. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai.
12.Petugas melepaskan hands scone dan masker, membuang sampah medis pada
tempatnya dan mencuci tangan.
13.Petugas memberikan dental health education pada pasien.
14.Petugas mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis).
 15.Petugas merapikan alat dan bahan.
7.Diagram alir
Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien dan melengkapi informed
consent

Mencuci dan mengeringkan tangan, memakai handscone dan masker

Menyiapkan alat – alat steril dan bahan

Mengisolasi gigi yang akan ditambal dengan gulungan kapas (cotton roll) dan saliva
ejector

Membuka kavitas dengan diamond bur/excavator dari arah

oklusal menuju kavitas dengan gerakan memutar

Membuang seluruh jaringan karies

Membersihkan kavitas dengan water syringe/cotton pellet basah/irigasi kavitas dengan

aquades dan keringkan dengan three way syringe/cotton pellet kering

Membuat adukan glass ionomer cement : mencampurkan powder dan liquid sesuai
petunjuk pabrik diatas paper pad, setelah campuran menyerupai permen karet
aplikasikan ke dalam kavitas dengan bantuan plastis instrument

Menekan tambalan dengan semen stopper, bentuk sesuai kontur gigi dan kontak
gigi yang baik

Mengoleskan cocoa butter diatas tambalan dan biarkan selama

1-2 menit hingga tambalan mengeras

Memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai

Melepaskan handscone dan masker, membuang sampah medis pada tempatnya

dan mencuci tangan

Memberikan dental health education pada pasien

Mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis)

Merapikan alat dan bahan

8. Hal-hal yang
Pastikan tambalan sudah benar-benar kering dan keras baru pasien disuruh kumur-kumur
perlu diperhatikan
9.Unit terkait Ruangan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Ruangan farmasi
10.Dokumen terkait
Rekam medis pasien

11.Rekam historis
 perubahan NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

PENCABUTAN GIGI DECIDUI

No. Dokumen : 445/PUSK-
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 01 Januari 2019
Halaman : 1-4
UPTD Kepala UPTD Kesehatan
KESEHATAN Puskesmas Benai
PUSKESMAS
BENAI Ns. Adam Smet, S.Kep
NIP. 197501111995011001
1. Pengertian Ekstraksi gigi decidui adalah tindakan mengeluarkan gigi susu dari soket dibawah anastesi
oleh karena suatu indikasi medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghilangkan sumber infeksi dalam
rongga mulut sesuai indikasi medis dan untuk indikasi medis dimana gigi decidui tersebut
sudah saatnya berganti dengan gigi permanen (memberi kesempatan gigi permanen
tumbuh dengan baik).
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor :
445/PUSK-BNI/SK/2019/ tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
b. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62 tahun
2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
c. Buku ajar praktis bedah mulut /oral surgery ( Gordon W Pedersen, D.D.S.,M.S.D).
5. Prosedur Alat dan Bahan
Alat:
 diagnostic set
 tang ekstraksi anak-anak dan band
  spuit jika dibutuhkan
Bahan:
 topical anastesi : untuk gigi yang sudah goyang ( chlor etyl)
 anastesi lokal : untuk gigi yang tidak goyang ( lidokain injeksi)
 Kapas
 hands scone
 masker
 informed consent

6. langkah- 1. Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien dan menjelaskan kepada
langkah pasien bahwa sebelum pencabutan akan dilakukan pembiusan dan setelah itu pasien
akan merasakan dingin bila menggunakan chlor etyl dan merasakan tebal bila
menggunakan anastesi injeksi dan petugas melengkapi informed consent.
2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kemudian memakai handscone dan
masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat yang
dipakai dalam kondisi steril
Alat:
 diagnostic set
 tang ekstraksi anak-anak dan band untuk gigi
Bahan:
 topical anastesi : untuk gigi yang sudah goyang ( chlor etyl)
 anastesi lokal : untuk gigi yang tidak goyang ( lidokain injeksi)
 Kapas
 hands scone
 masker
4. Petugas memeriksa gigi pasien yang akan di cabut dan menegakkan diagnosa
5. Petugas asepsis intra oral (mengolesi gusi dengan betadine yang diletakkan pada
kapas steril).
6. Bila petugas menggunakan anastesi topical chlor etyl : pegang kapas steril ditangan kiri
dan tabung chlor etyl ditangan kanan, semprotkan chlor etyl kekapas dengan jarak 1
cm, tunggu sampai kapas berbuih. kemudian minta pasien membuka mulut dan
letakkan kapas sambil ditekan pada ginggiva bagian bukal dan palatinal / lingual. Ambil
tang cabut anak dan lakukan pencabutan ( gerakan rotasi dan luksasi bukal dan
palatinal/lingual).
7. Bila petugas menggunakan anastesi local : infiltrasi anastesi di bukal dan palatal/
lingual untuk pencabutan gigi atas dan gigi anterior bawah, sedangkan untuk
pencabutan gigi posterior bawah dilakukan blok anastesi. Menunggu sampai obat
bereaksi dengan menanyakan pada pasien apakah sudah terasa tebal dan bagaimana
perasaan pasien apakah matanya berkunang kunang /pusing/mengantuk( apakah
keadaan umum pasien baik-baik saja). Bila keadaan umum pasien baik-baik saja
disondase tidak terasa sakit maka dapat dilakukan pencabutan. Ambil tang cabut anak
 dan lakukan pencabutan (gerakan rotasi dan luksasi bukal dan palatinal/lingual).
8. Petugas mengambil tampon menggunakan pinset, kemudian menetesi tampon dengan
betadin dan meletakkan tampon tersebut pada luka bekas pencabutan.
9. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai.
10. Petugas melepaskan hands scone dan masker, membuang sampah medis pada
tempatnya dan mencuci tangan.
11. Petugas memberikan resep berupa analgetic, antibiotik, anti radang dan vit c bila
diperlukan.
12. Petugas memberikan instruksi post ekstraksi dan dental health education pada pasien.
13. Petugas mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis).
14. Petugas merapikan alat dan bahan.
7. Diagram alir Memberi tahu maksud tindakan kepasien dan informed consent

Mencuci dan mengeringkan tangan, memakai handscone dan masker

Menyiapkan alat – alat steril dan bahan

Melakukan asepsis intra oral

Melakukan anastesi topical chlor etyl Melakukan infiltrasi anastesi

Memegang kapas steril ditangan kiri dan
tabung chlor etyl ditangan kanan,
semprotkan chlor etyl kekapas dengan
jarak 1 cm, tunggu sampai kapas berbuih
Melakukan infiltrasi anastesi di bukal dan
palatal/ lingual untuk pencabutan gigi atas
dan gigi anterior bawah, sedangkan untuk
pencabutan gigi posterior bawah dilakukan
blok anastesi

Meminta pasien membuka mulut dan Menunggu sampai obat bereaksidengan

letakkan kapas sambil ditekan pada
ginggiva bagian bukal dan palatinal /
lingual
menanyakan pada pasien apakah sudah
terasa tebal dan bagaimana perasaan
pasien apakah matanya berkunang kunang
/pusing/mengantuk(apakah keadaan
umum pasien baik baik saja).keadaan
umum pasien baik baik saja disondase
tidak terasa sakit maka dapat dilakukan
pencabutan

Mengambil tang cabut anak dan lakukan Mengambil tang cabut anak dan
pencabutan ( gerakan rotasi dan luksasi lakukan pencabutan (gerakan rotasi
bukal dan palatinal/lingual )
dan luksasi bukal dan palatinal/lingual)

Mengambil tampon menggunakan pinset, kemudian menetesi tampon denganbetadin dan

meletakkan tampon tersebut pada luka pencabutan

Memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai

Melepaskan hands scone dan masker, membuang sampah medis pada tempatnya
dan mencuci tangan

Memberikan resep analgetic, antibiotik, anti radang dan vit c bila diperlukan

Memberikan instruksi post ekstraksi dan dental health education pada pasien

Mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis)

8. Hal-hal yang Tunda pencabutan gigi apabila pasien merasa sakit atau terlihat daerah inflamasi disekitar
 perlu
gigi pasien
diperhatikan
9. Unit Terkait Ruangan Pendaftaran
Ruangan pemeriksaan gigi dan mulut
Ruangan pemeriksaan Kesehatan ibu dan anak
10. Dokumen
Rekam medis pasien
terkait

11. Rekam historis

perubahan NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakuka
 PENCABUTAN GIGI TETAP
No. Dokumen : 445/PKM-BNI/SOP/2019/
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 20 Januari 2019
Halaman : 1-4
 Kepala UPTD Kesehatan
UPTD
Puskesmas Benai
KESEHATAN
PUSKESMAS
Ns. Adam Smet, S.Kep
BENAI
NIP. 197501111995011001
1. Pengertian Pencabutan gigi tetap adalah tindakan mengeluarkan gigi tetap dari soket dibawah
anastesi oleh karena suatu indikasi medis.
2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghilangkan sumber infeksi dalam
rongga mulut sesuai indikasi medis.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor :

445/PUSK-BNI/SK/2019/ tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62 tahun
2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
3. Buku ajar praktis bedah mulut ( oral surgery ) oleh Gordon W. Pedersen , D.D.S.,
M.S.D.
5.Prosedur Alat dan Bahan
Alat :
- Diagnostic set
- Forcep dan elevator
Bahan :
- Tampon
- Kapas
- Betadine
- Bahan anastetikum ( lidokain injeksi ) dan spuit

6. Langkah- 1. Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien dan menjelaskan kepada
langkah pasien bahwa sebelum pencabutan akan dilakukan pembiusan dan setelah itu pasien
akan merasakan dingin bila menggunamerasakan tebal bila menggunakan anastesi
injeksi dan informed consent.
2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kmd memakai handscone dan masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat yang
dipakai dalam kondisi steril
Alat :
- Diagnostic set
- Forcep dan elevator
Bahan :
- Tampon
- Kapas
- Betadin
 - Bahan anastesikum ( lidokain injeksi ) dan spuit
 Mempersiapkan lidokain ampul dan mematahkan ujung ampul pada leher ampul
kemudian melapisinya dengan kasa dan mematahkan menggunakan tangan.
 Mempersiapkan spuit 3 cc, membuka tutup spuit dan memindahkan lidokain ke
dalam spuit dengan cara menghisap isi ampul sampai habis dan menutup
kembali spuit. Membuang botol ke tempat sampah medis
 Membuang udara dalam spuit dengan cara memposisikan spuit dengan ujung
jarum menghadap ke atas, kemudian ketuk perlahan syring. Kemudian dorong
pompa perlahan-lahan sampai udara tidak tampak lagi dan cairan keluar sedikit
di ujung jarum.
4. Asepsis intra oral (mengolesi gusi yang akan dilakukan injeksi dengan betadin yang
diletakkan pada kapas steril dengan gerakan searah 1 kali).
5. Anastesi lokal infiltrasi di bukal dan palatal untuk pencabutan gigi atas dan anterior
bawah, sedangkan untuk pencabutan gigi posterior bawah dilakukan blok anastesi.
6. Menunggu sampai obat bereaksi dan menimbulkan rasa tebal dengan menanyakan
pada pasien apakah sudah terasa tebal dan bagaimana perasaan pasien apakah
matanya berkunang-kunang / pusing.
7. Petugas bertanya bila sudah terasa tebal dan disondase tidak terasa sakit maka dapat
dilakukan pencabutan.
8. Petugas melakukan pemisahan gigi dengan gusi dengan memakai elevator sampai
goyang.
9. Petugas meletakkan forcep pada bagian bukal dan lingual atau palatinal gigi sampai
dengan servikal gigi atau bifurkasi gigi.
10. Petugas melakukan gerakan luksasi dan rotasi dan kemudian lakukan gerakan
ekstraksi.
11. Petugas mengambil tampon menggunakan pinset kemudian menetesi tampon dengan
betadine dan meletakkan tampon tersebut pada luka pencabutan dan meminta pasien
untuk menggigit tampon kuat-kuat.
15.Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai.
16.Petugas melepaskan hands scone dan masker, membuang sampah medis pada
tempatnya dan mencuci tangan.
17.Petugas memberikan resep antibiotik, analgetik, dan vit c bila perlu.
18.Petugas memberikan instruksi post ekstraksi ( tampon digigit selama lebih kurang satu
jam sampai darah pada luka pencabutan tidak mengalir lagi, tidak boleh kumur-kumur,
minum air hangat, dan minum obat teratur) dan dental health education pada pasien.
19.Petugas mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis).
20.Petugas merapikan alat dan bahan.
7. Diagram alir
Memberi tahu maksud tindakan kepasien dan informed consent

mencuci dan mengeringkan tangan, memakai handscone dan masker

menyiapkan alat – alat steril dan bahan

Asepsis intra oral

infiltrasi anastesi

infiltrasi anastesi di bukal dan palatal/ lingual untuk pencabutan gigi atas dan gigi anterior
bawah, sedangkan untuk pencabutan gigi posterior bawah dilakukan blok anastesi

Menunggu sampai obat bereaksidengan menanyakan pada pasien apakah sudah terasa
tebal dan bagaimana perasaan pasien apakah matanya berkunang kunang
/pusing/mengantuk(apakah keadaan umum pasien baik baik saja)

Bila keadaan umum pasien baik baik saja disondase tidak terasa sakit maka dapat
dilakukan pencabutan

Melakukan pemisahan gigi dengan gusi dengan memakai elevator sampai goyang

Meletakkan forcep pada bagian bukal dan lingual atau palatinal gigi sampai dengan
servikal gigi atau bifurkasi gigi

Melakukan gerakan luksasi dan rotasi dan kemudian lakukan gerakan ekstraksi

Mengambil tampon menggunakan pinset, kemudian menetesi tampon denganbetadin dan

meletakkan tampon tersebut pada luka pencabutan

memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai

melepaskan hands scone dan masker, membuang sampah medis pada tempatnya
dan mencuci tangan

memberikan resep antibiotik, analgetik, dan vit c ( bila perlu)

memberikan instruksi post ekstraksi dan dental health education pada pasien

mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis)

Merapikan alat dan bahan

8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan

9. Unit Terkait  Pelayanan Lansia

 Pelayanan Umum
 Pelayanan Farmasi.
10.Dokumen
Rekam medis pasien
Terkait

11.Rekam historis
perubahan NO Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

PERIODONTITIS KRONIS
No. Dokumen : 445/PUSK-
 No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 26 November 2019
Halaman : 1-3
Kepala UPTD Kesehatan
UPTD
Puskesmas Benai
KESEHATAN
PUSKESMAS
Ns. Adam Smet, S.Kep
BENAI NIP. 197501111995011001

1. Pengertian Periodontitis adalah peradangan atau infeksi pada jaringan penyangga gigi (jaringan
periodontium ) yang dapat berkembang dari gingivitis yang tidak dirawat yang umumnya
disebabkan oleh plak dengan gejala : gusi berdarah saat menyikat gigi, gusi berwarna
merah,bengkak dan lunak , terlihat adanya bagian gusi yang turun, terdapat nanah diantara
gigi dan gusi serta gigi goyang. ICD X : K05.3
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan diagnosa dan penatalaksanaan
pasien periodontitis.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor : 445/ tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62 tahun
2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
5. Prosedur Alat dan Bahan
Alat :
a. Diagnosis set
b. Alat kuretase
c. Alat scaller
Bahan :
a.Betadin
b.Kapas.

6.Langkah- 1. Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien dan informed consent.
langkah 2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kmd memakai handscone dan masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat yang dipakai
dalam kondisi steril

Alat :
d. Diagnosis set
e. Alat kuretase
f.Alat scaller
 Bahan :
a.Betadin
b.Kapas.
4. Petugas menginstruksikan pasien untuk berkumur.
5. Petugas mengulasi daerah kerja (intra oral) dengan antiseptik (betadine).
6. Pada kasus periodontitis yang belum begitu parah, dilakukan perawatan scalling, kuretase
dan root planning ,yaitu pengangkatan plak dan jaringan yang rusak dan mengalami
peradangan di dalam poket dengan menggunakan kuret. Tujuan utamanya adalah
menghilangkan semua bakteri dan kotoran yang dapat menyebabkan peradangan. Setelah
tindakan ini diharapkan gusi akan mengalami penyembuhan dan perlekatannya dengan gigi
dapat kembali dengan baik.
7. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai.
8. Petugas melepaskan hands scone dan masker serta membuang sampah medis pada
tempatnya dan mencuci tangan.
9. Petugas dapat memberikan resep bila perlu sesuai indikasi seperti vit c, antiinflamasi,
antibiotik.
10.Petugas memberikan dental health education pada pasien
a.Sikat gigi teratur 3x sehari ( pagi setelah sarapan, siang setelah makan siang dan malam
sebelum tidur)
b.Berhenti merokok
c.Pemakaian obat kumur betadine gargle untuk mengurangi pertumbuhan bakteri dalam
mulut.
11. Petugas memberi informasi : lakukan kunjungan secara teratur ke dokter gigi setap 6
bulan sekali untuk kontrol rutin dan pembersihan.
12. Petugas mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis).
13. Petugas merapikan alat dan bahan.
7. Diagram alir Memberi tahu maksud tindakan kepasien dan informed consent

mencuci dan mengeringkan tangan, memakai handscone dan masker

menyiapkan alat – alat steril dan bahan

menginstruksikan pasien untuk berkumur

mengolesi intra oral dengan kapas diberi betadin

(antiseptik)

melakukanscalling, kuretase dan root planning sampai bersih

memberitahu pasien tindakan sudah selesai

melepaskan hands scone&masker(membuang sampah medis pada tempatnya)

serta mencuci tangan

Membuat resep

Memberikan DHE ke pasien

Mencatat dalam kartu status pasien

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit terkait  Pelayanan Farmasi.

10.Dokumen Rekam medis pasien

terkait
11.Rekam
historis NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
 ABSES GIGI
No. Dokumen : 445/PKM-BNI/SOP/2019/
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1-3
 Kepala UPTD Kesehatan
UPTD
Puskesmas Benai
KESEHATAN
PUSKESMAS
Ns. Adam Smet, S.Kep
BENAI NIP. 197501111995011001

1. Pengertian Abses gigi adalah kantung nanah pada bagian gigi yang disebabkan oleh infeksi
bakteri. ICD X : K04.7
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan diagnosa dan
penatalaksanaan pasien dengan abses gigi.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor : 445/ tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62
tahun 2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
5. Prosedur Alat dan Bahan
Alat :
-Diagnosis set
-Alat untuk drainase ( handpiece, diamond bur, spuit untuk spuling)

Bahan :
-Betadin
-Kapas
-Hands scone dan masker
-NaOCl

6.langkah- 1. Petugas Memberi tahu pasien tindakan yang akan dilakukan dan informed consent.
langkah 2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kmd memakai handscone dan
masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat
yang dipakai dalam kondisi steril
Alat :
-Diagnosis set
-Alat untuk drainase ( handpiece, diamond bur, spuit untuk spuling)

Bahan :
-Betadine
-Kapas
-Hands scone dan masker
-NaOCl.
4. Petugas melakukan asepsis intra oral (mengolesi gusi dengan betadin yang
diletakkan pada kapas steril dengan gerakan searah 1 kali ).
5. Petugas melakukan insisi abses dilakukan pada abses intraoral yang berada pada
jaringan lunak ( dibuccal/labial/palatal/lingual dari gigi)yang sudah berfistel
(fistula). Lakukan insisi atau tusukkan sonde di tempat fluktuasi. Keluarkan pus
dengan memakai punggung sonde (bagian tumpul) sampai bersih. Beri betadine
pada kapas dan oleskan pada luka insisi.
6. Sedangkan untuk abses periapikal yang berada diujung akar gigi ( apex gigi)
maka dilakukan drainase pus dengan open bur. Melakukan pengeburan pada gigi
yang menjadi sumber infeksi, buka atap pulpa (BAP) dan lakukan trepanasi
saluran akar untuk mengeluarkan eksudat melalui saluran akar. Kemudian
lakukan spuling dengan larutan NaOCl dan keringkan.
7. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai.
8. Petugas melepaskan hands scone dan masker serta membuang sampah medis
pada tempatnya dan mencuci tangan.
9. Petugas memberi resep antibiotik dan antiinflamasi bila diperlukan.
10. Petugas memberikan dental health education pada pasien
11. Petugas mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis).
12. Petugas merapikan alat dan bahan.
7. Diagram alir
Memberi tahu maksud tindakan kepasien dan informed concent

mencuci dan mengeringkan tangan, memakai handscone dan masker

menyiapkan alat – alat steril dan bahan

Melakukan asepsis intra oral

- Insisi abses dilakukan pada abses intraoral yang berada pada jaringan lunak
yg sudah berfistel (fistula). Lakukan insisi atau tusukkan sonde di tempat
fluktuasi. Keluarkan pus dengan memakai punggung sonde (bagian tumpul)
sampai bersih. Beri betadine pada kapas dan oleskan pada luka insisi
- Sedangkan untuk abses periapikal yang berada diujung akar gigi ( apex gigi)
maka dilakukan drainase pus dengan open bur. Melakukan pengeburan pada
gigi yang menjadi sumber infeksi, buka atap pulpa (BAP) dan lakukan
trepanasi saluran akar untuk mengeluarkan eksudat melalui saluran akar.
Kemudian lakukan spuling dengan larutan NaOCl dan keringkan.

memberitahu pasien tindakan sudah selesai

melepaskan hands scone&masker(membuang sampah medis pada tempatnya) serta

mencuci tangan

Membuat resep

Memberikan DHE ke pasien

Mencatat dalam kartu status pasien

Merapikan alat dan bahan

8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan

9.Unit terkait  Pelayanan Farmasi.

10.Dokumen
Rekam medis pasien
terkait

11.Rekam historis
perubahan NO Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 ALUR PELAYANAN GIGI
No.Dokumen : 445/PkKM-BNI/SOP/2019/
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :: 1-3
UPTD Kepala UPTD Kesehatan
KESEHATAN Puskesmas Benai
PUSKESMAS Ns. Adam Smet, S.Kep
NIP. 197501111995011001
BENAI
1. Pengertian Pelayanan rawat jalan gigi adalah suatu jenis pelayanan dipuskesmas yang memberikan
pelayanan kesehatan gigi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk alur pengobatan penyakitgigi dan mulut
serta penatalaksanaannya.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor :

445/PKM-BNI/SK/2019/ tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62 tahun
2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
3. Diagnosis kelainan dalam mulut (petunjuk bagi klinisi) oleh Warren Birnbaum dan
Stephen M. Dunne.
5. Prosedur / 1. Pasien datang.
langkah- 2. Petugas pelayanan pendaftaran mengantar kartu status pasien ke pelayanan gigi.
langkah
3. Petugas pelayanan gigi menerima kartu status.
4. Petugas memanggil pasien berdasarkan urutan.
5. Petugas mengidentifikasi data pasien.
6. Perawat gigi melakukan anamnesa keperawatan gigi.
7. Perawat gigi menentukan diagnosa keperawatan gigi.
8. Dokter gigi melakukan anamnesa.
9. Dokter gigi melakukan pemeriksaan extraoral dan intra oral.Bila diperlukan petugas dapat
melakukan pemeriksaan penunjang.
10. Dokter menentukan diagnosa.
11. Dokter melakukan tindakan dan memberikan informed consent /merujuk pasien.
12. Dokter memberikan resep obat bila perlu.
13. Petugas memberikan dental health education.
14. Petugas mencatat dalam rekam medik dalam buku register.
15. Petugas merapikan alat dan bahan.
16. Petugas menginstruksikan ke pasien untuk pengambilan obat (bila ada) atau pasien
pulang.
6. Diagram alir
Pasien datang

Menerima rekam medis dari pelayanan pendaftaran

memanggil pasien berdasarkan urutan

Mengidentifikasi data pasien

melakukan anamnesa keperawatan gigi

melakukan pemeriksaan keperawatan gigi

melakukan anamnesa kedokteran gigi

melakukan pemeriksaan kedokteran gigi

Ya Perlu Memberikan rujukan

pemeriksaan ke pemeriksaan terkait
penunjang

Tidak

Menentukan diagnosa

Ya
Rujukan ke RS

Tidak

Ya Memberikan informed consent

(lisan / tertulis)

Tidak
Melakukan tindakan

Tidak Memberikan
konseling / DHE
pada pasien

Ya
Memberikan resep obat

Mencatat pada kartu rekam medis dan buku

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8.Unit terkait  Pelayanan Farmasi.

9.Dokumen
terkait

10.Rekam
historis NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

PULP CAPPING
No. Dokumen : 445/PKM-BNI/SOP/2019/
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1-4

Kepala UPTD Kesehatan

UPTD
Puskesmas Benai
KESEHATAN
Ns. Adam Smet, S.Kep
PUSKESMAS NIP.
BENAI 197501111995011001
1. Pengertian Pulp capping adalah sebagai aplikasi pada gigi dari satu atau beberapa lapis bahan
 pelindung di atas pulpa vital yang terbuka.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menghilangkan iritasi ke jaringan pulpa
gigi dan melindungi pulpa sehingga jaringan pulpa dapat mempertahankan vitalitasnya.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor :

445/PKM-BNI/SK/2019/ tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62 tahun
2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
5. Prosedur Alat dan Bahan
Alat :
 Diagnostic set
 Alat penambalan : hand instrument (plastis instrument, semen stopper)
 handpiece dan diamond bur
Bahan :
 Kalsium hidroksida ( Ca(OH) 2
 Semen Zinc okside eugenol
 GIC ( powder dan liquid )
 hands scone
 Masker

6.langkah-
1. Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasiendan informed consent.
langkah
2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kmd memakai handscone dan masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat yang
dipakai dalam kondisi steril
Alat :
 Diagnostic set
 Alat penambalan : hand instrument (plastis instrument, semen stopper)
 handpiece dan diamond bur
Bahan :
 Kalsium hidroksida ( Ca(OH) 2
 Semen Zinc okside eugenol
 GIC ( powder dan liquid )
 hands scone
 Masker.
4. Petugas mengisolasi gigi yang akan ditambal dengan gulungan kapas (cotton roll) dan
saliva ejector.
5. Petugas membuka kavitas dengan diamond bur (jika tidak tersedia apabila kavitas sudah
terbentuk dapat juga menggunakan excavator) dari arah oklusal menuju kavitas dengan
gerakan memutar.
6. Petugas membuang seluruh jaringan karies.
7. Petugas membersihkan kavitas dengan water syringe atau cotton pellet basah atau
irigasi kavitas dengan aquades dan keringkan kavitas dengan three way syringe atau
cotton pellet kering.
8. Petugas mengaplikasikan kalsium hidroksida didasar kavitas.Ada 2 teknik :
1. Indirect pulp capping : penempatan bahan asdhesif diatas sisa dentin karies ( tidak
membuka kamar pulpa)
2. Direct pulp capping : bahan adhesive diaplikasikan langsung ke jaringan pulpa
Bila kavitas sampai mencapai dasar pulpa (selapis tipis dentin) tanpa membuka kamar
pulpa ini adalah indirect pulp capping.Apabila saat dilakukan ekskavasi atap kamar
pulpa terbuka maka dilakukan direct pulp capping (daerah yang terbuka tidak boleh
terkontaminasi oleh saliva) maka aplikasikan kalsium hidroksida di dekat pulpa dan
selapis semen zinc okside eugenol dapat diletakkan di atas seluruh lantai pulpa dan
biarkan mengeras (menghindari tekanan pada daerah perforasi bila gigi direstorasi).
9. Petugas membuat adukan glass ionomer cement dengan mencampurkan powder dan
liquid sesuai petunjuk pabrik diatas paper pad, setelah campuran menyerupai permen
karet aplikasikan ke dalam kavitas dengan bantuan plastis instrument.
10.Petugas menekan tambalan dengan semen stopper, bentuk sesuai kontur gigi dan
kontak gigi yang baik.
11.Petugas mengoleskan cocoa butter diatas tambalan.
12.Petugas membiarkan selama 1-2 menit hingga tambalan mengeras.
13.Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai.
14.Petugas melepaskan hands scone dan masker serta membuang sampah medis pada
tempatnya.
15.Petugas memberikan dental health education pada pasien.
16.Petugas mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis).
17.Petugas merapikan alat dan bahan.
18.Petugas mencuci tangan.
7. Diagram alir

Memberi tahu maksud tindakan kepada pasien dan informed consent

mencuci dan mengeringkan tangan, memakai handscone dan masker

menyiapkan alat – alat steril dan bahan

mengisolasi gigi yang akan ditambal dengan gulungan kapas (cotton roll) dan saliva
ejector

membuka kavitas dengan diamond bur/excavator dari

arah oklusal menuju kavitas dengan gerakan memutar

membuang seluruh jaringan karies

membersihkan kavitas dengan water syringe/cotton pellet basah/irigasi kavitas dengan

aquades dan keringkan dengan three way syringe/cotton pellet kering

mengaplikasikan kalsium hidroksida Melakukandirect pulp capping, maka

didasar kavitas
Bila kavitas sampai mencapai dasar
pulpa (selapis tipis dentin) tanpa
membuka kamar pulpa ini adalah
indirect pulp capping
aplikasikan kalsium hidroksida di dekat
pulpa dan selapis semen zinc okside
eugenol dapat diletakkan di atas seluruh
lantai pulpa dan biarkan mengerasBila
saat dilakukan ekskavasi atap kamar
pulpa terbuka

Membuat adukan glass ionomer cement dengan mencampurkan powder dan liquid, ,
setelah campuran menyerupai permen karet aplikasikan ke dalam kavitas dengan
bantuan plastis instrument

mengoleskan cocoa butter diatas tambalan

membiarkan selama 1-2 menit hingga tambalan mengeras

Memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai

Melepaskan hands scone dan masker, membuang sampah medis pada

tempatnya dan mencuci tangan

memberikan dental health education pada pasien

Mencatat tindakan dalam kartu status pasien (rekam medis)

 8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit terkait  Pelayanan Farmasi.
10.Dokumen
terkait
11.Rekam
historis NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

SYOK ANAFILAKTIK
No. Dokumen : 445/PUSK-
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1-4

UPTD Kepala UPTD Kesehatan

KESEHATAN Puskesmas Benai
PUSKESMAS Ns. Adam Smet, S.Kep
BENAI NIP. 197501111995011001

1. Pengertian Syok anafilaktik adalah reaksi alergi berat yang mengancam jiwa yang ditandai
penurunan tekanan darah secara tiba tiba, nadi cepat,ruam pada kulit, mual, muntah,
lemah,mengantuk, penyempitan saluran nafas, dan menyebabkan penderita tidak
sadarkan diri.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk penanganan syok anafilaktik.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor : 445/PUSK
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
 Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62
tahun 2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
3. Ilmu bedah mulut ed ke 2 ( Toeti R Tjiptono K.N , Sorimuda harahap, Suprapti
Arnus, Shaukat Osmani).
5. Prosedur Alat dan Bahan

6. langkah- Alat dan bahan :

langkah a. Spuit
b. Adrenalin
c. Obat antihistamin dan kortikosteroid (bila diperlukan)
d. Oksigen
e. Cairan infuse dan peralatannya
f. Kursi untuk posisi trendelenburg.
Langkah-langkah penanganan syok anafilaktik :
1. Terapi medikamentosa
 Petugas membuat 0,3-0,5 ml Adrenalin dari larutan 1 : 1000 diberikan secara
intramuscular yang dapat diulangi 5-10 menit.jika im kurang efektif, dapat
diberikan secara intravenous setelah 0,1 -0,2 ml adrenalin dilarutkan dalam spuit
10ml NaCl fisiologis, diberikan perlahan lahan. Pemberian subkutan dihindari
pada syok anafilaktik efeknya lambat bahkan mungkin terjadi vasokonstriksi pada
kulit sehuingga absorbsi obat tidak terjadi.
 Setelah gejala klinik mulai membaik guna mencegah komplikasi selanjutnya
maka obat antihistamin dan kortikosteroid.
2. Terapi supportif
 Pemberian oksigen
Jika laring atau bronkospasme menyebabkan hipoksi maka pemberian O2 3-5
ltr/menit harus dilakukan.
 Posisi trendelenburg
Berbaring dengan kedua tungkai diangkat (diganjal diatas kursi) akan membantu
menaikkan venous return sehingga tekanan darah ikut meningkat.
 Pemasangan infus
Bila tekanan darah masih rendah maka dilakukan pemasangan infus. Cairan
plasma expander (dextran) merupakan pilihan utama guna dapat mengisi volume
intravaskuler secepatnya. Bila tidak tersedia maka ringer laktat atau NaOCl
fisiologis dapat dipakai sebagai pengganti. Pemberian cairan infus sebaiknya
dipertahankan sampai tekanan darah kembali optimal dan stabil.
 Resustasi kardio pulmoner (Resustasi jantung paru)
Seandainya terjadi henti jantung maka prosedur resustasi kardiopulmoner segera
dilakukan sesuai falsafah ABC pasien dewasa (lepaskan kancing baju dan celana
yg mengikat) :
 Baringkan pasien dalam keadaan terlelentang pada bidang datar dan keras
 misalnya lantai.
 Petugas berdiri disebelah pasien dan posisikan lutut petugas agar sejajar
dengan dada pasien.
 Posisikan kedua lengan petugas tegak lurus pada pasien. Letakkan telapak
tangan petugas diatas tulang sternum atau tepatnya di tulang tengah dada
(pada wanita diantarakedua buah.
dada). Letakkan telapak tangan yang lain diatas telapak tangan pertama,
sehingga kedua tangan saling bertumpukan. Posisikan lutut petugas
merapat pada bahu pasien.
 Lakukan penekanan pada dada korban dengan cara mencondongkan atau
menjatuhkan badan petugas sekitar 4-5 cm kedalam dada. Lalu lepaskan
tekanan dan biarkan dada pasien kembali normal. Jeda waktu antara
penekanan dan relaksasi diusahakan sama.
 30 kali penekanan hentikan sesaat dan lakukan pemberian nafas dari mulut
ke mulut (ventilasi) sebanyak 2 kali ( = 1 siklus RJP).
 Penekanan dilakukan dengan kecepatan paling sedikit 100kali/menit terus
menerus tanpa henti, sedangkan ventilasi dilakukan 8 sampai 10 kali/menit.
 Periksa denyut nadi dan napas korban apakah RJP yang dilakukan sudah
berhasil atau belum.
 Jika dilokasi ada orang lain selain petugas,bagilah tugas itu menjadi dua
agar tidak cepat lelah dan RJP berjalan lebih optimal.
7. Diagram alir
Pasien syok anafilaktik (setelah disuntik anastesi pasien mengalami penurunan tekanan
darah secara tiba tiba, nadi cepat,ruam pada kulit, mual, muntah, lemah,mengantuk,
penyempitan saluran nafas dan dapat menyebabkan penderita tidak sadarkan diri)

Terapi medikamentosa

0,3-0,5 ml Adrenalin dari larutan 1 : 1000 diberikan secara intramuscular yang

dapat diulangi 5-10 menit.jika im kurang efektif, dapat diberikan secara
intravenous setelah 0,1 -0,2 ml adrenalin dilarutkan dalam spuit 10ml NaCl
fisiologis, diberikan perlahan lahan.

Setelah gejala klinik mulai membaik guna mencegah komplikasi selanjutnya

maka obat antihistamin dan kortikosteroid
1

Terapi supportif

Pemberian oksigen
Jika laring atau bronkospasme menyebabkan hipoksi maka pemberian
O2 3-5 ltr/menit

Posisi trendelenburg
Berbaring dengan kedua tungkai diangkat (diganjal diatas kursi) akan
membantu menaikkan venous return sehingga tekanan darah ikut meningkat

Pemasangan infus
Bila tekanan darah masih rendah maka dilakukan pemasangan infus.Cairan
plasma expander (dextran) bila tidak tersedia diganti ringer laktat atau NaOCl
fisiologissampai tekanan darah kembali optimal dan stabil.

Resustasi kardio pulmoner (Resustasi jantung paru)

Seandainya terjadi henti jantung maka :
 Baringkan pasien dalam keadaan terlelentang pada bidang datar dan keras
misalnya lantai
 Petugas berdiri disebelah pasien dan posisikan lutut petugas agar sejajar
dengan dada pasien
 Posisikan kedua lengan petugas tegak lurus pada pasien. Letakkan telapak
tangan petugas diatas tulang sternum atau tepatnya di tulang tengah dada
(pada wanita diantarakedua buah dada). Letakkan telapak tangan yang lain
diatas telapak tangan pertama, sehingga kedua tangan saling bertumpukan.
Posisikan lutut petugas merapat pada bahu pasien.
 Lakukan penekanan pada dada korban dengan cara mencondongkan atau
menjatuhkan badan petugas sekitar 4-5 cm kedalam dada. Lalu lepaskan
tekanan dan biarkan dada pasien kembali normal. Jeda waktu antara
penekanan dan relaksasi diusahakan sama
 30 kali penekanan hentikan sesaat dan lakukan pemberian nafas dari mulut
ke mulut (ventilasi) sebanyak 2 kali ( = 1 siklus RJP)
 Penekanan dilakukan dengan kecepatan paling sedikit 100kali/menit terus
menerus tanpa henti, sedangkan ventilasi dilakukan 8 sampai 10 kali/menit
 Periksa denyut nadi dan napas korban apakah RJP yang dilakukan sudah
berhasil atau belum.
 Jika dilokasi ada orang lain selain petugas,bagilah tugas itu menjadi dua
agar tidak cepat lelah dan RJP berjalan lebih optimal.

8. Hal-hal yang
harus diperhatikan
9. Unit Terkait Pelayanan Farmasi

10.Dokumen Rekam Medis History

Terkait
11.Rekam historis
perubahan
NO Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
 RUJUKAN PELAYANAN GIGI
No. Dokumen : 445/PKM-BNI/SOP/2019/
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1-2

Kepala UPTD Kesehatan

UPTD
Puskesmas Benai
KESEHATAN
Ns. Adam Smet, S.Kep
PUSKESMAS
NIP.
BENAI
197501111995011001
1. Pengertian Rujukan pelayanan gigi adalah sistem penanganan pasien apabila kasus gigi/ jaringan
rongga mulut setelah pasien diperiksa, didiagnosa dan ditentukan rencana perawatan tidak
dapat dilakukan dipuskesmas melainkan harus dirujuk ke RSUD atau pasien dalam kondisi
dimana keadaan umum pasien tidak memungkinkan seperti adanya penyakit sistemik.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanaan sistem rujukan di
pelayanan gigi.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor : 445/PUSK- tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62 tahun
2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
5. Prosedur Alat dan Bahan

6.langkah- 1. Petugas menganamnesa pasien.

langkah 2. Petugas melakukan pemeriksaan
 Ekstra oral
 Intra oral.
3. Petugas menentukan diagnosa.
4. Petugas menentukan rencana perawatan.
5. Petugas membuat rujukan.
6. Petugas mencatat hasil pemeriksaan dan diagnosa serta rujukan yang dilakukan pada
kartu status pasien.
7. Diagram alir
Menganamnesa pasien

Melakukan pemeriksaan EO dan IO

Menegakkan diagnosa

Menentukan rencana perawatan

Membuat rujukan

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit terkait  Rujukan.

10.Dokumen Rekam medis pasien

terkait
11.Rekam
historis NO Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
 DEKONTAMINASI ALAT
No. Dokumen : 445/PKM-BNI/SOP/2019/
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1-3

Kepala UPTD Kesehatan

UPTD
Puskesmas Benai
KESEHATAN
PUSKESMAS
Ns. Adam Smet, S.Kep
BENAI NIP.
197501111995011001
1. Pengertian Dekontaminasi alat adalah langkah pertama dalam menangani peralatan, perlengkapan,
sarung tangan, dan benda-benda lainnya yang terkontaminasi. Dekontaminasi membuat
benda-benda lebih aman untuk ditangani petugas pada saat dilakukan pembersihan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk meminimalkan jumlah mikroorganisme
serta risiko infeksi pada petugas apabila secara tidak sengaja terluka saat membersihkan
alat-alat sehingga mengurangi kontaminsi pada tangan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor :
445/PKM-BNI/SK/2019/ tentang Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62 tahun
2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
5. Prosedur Alat dan Bahan
Bahan : larutan chlorinN 0,5 %
Handscoon dan masker
Alat : Korentang
Bak perendam berbahan plastik
6.langkah-langkah 1. Petugas menyiapkan alat dan bahan.
Bahan : larutan chlorin0,5 %
Handscoon dan masker
Alat : Korentang
Bak perendam berbahan plastik.
2. Petugas memakai sarung tangan dan masker.
3. Petugas membuat larutan klorin 0,5 % dari larutan klorin 5,25% (Bayclin) dengan
cara:
 Jumlah bagian air : 1 bagian bayclin + 9 bagian air = masukkan ke wadah plastik
Contohnya: Untuk membuat larutan klorin 0,5 % dari 1 tutup bayclin + 9 tutup air
bersih = masukkan ke dalam wadah plastik menjadi satu.
4. Petugas memasukkan alat-alat yang sudah dipakai ke dalam bak perendam
menggunakan korentang.
5. Petugas membiarkan alat didalam larutan dekontaminasi kurang lebih 10 menit
kemudian membawanya ke ruang pencucian alat.
6. Petugas membilas alatdengan air mengalir, apabila tidak langsung dicuci, rendam
dalam ember atau wadah plastik berisi air bersih setelah dekontaminasi.
7. Petugas mencuci alat dengan sabun dan sikat.
8. Petugas melakukan pengeringan alat.
9. Petugas membuka handscoon dan masker kemudian buang ke sampah medis.

7. Diagram alir
Menyiapkan alat dan bahan

Memakai alat pelindung

Membuat larutan klorin 0,5%

Memasukkan alat ke dalam wadah plastik yang berisi larutan klorin 0,5%

Merendam alat selama 10 menit

Melepas handscoon, masker dan buang ke sampah medis

8. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
9.Unit terkait  Pelayanan gigi
  Pelayanan KIA/ KB
 UGD
 Pelayanan bersalin
 Pelayanan IVA
 Pelayanan imunisasi.
10.Dokumen
terkait
11.Rekam historis
perubahan NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN PELAYANAN GIGI

No. Dokumen : 445/PUSK-BNI/SOP/

2019/1273
SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : 26 November 2019

Halaman : 1-4
UPTD Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Benai
KESEHATAN
Ns. Adam Smet, S.Kep
PUSKESMAS NIP. 197501111995011001
BENAI
1. Pengertian Identifikasi pasien rawat jalan pelayanan gigi adalah suatu jenis pelayanan di pelayanan
gigi yang memberikan pelayanan kesehatan gigi dari anamnesa sampai terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk konsultasi dan menegakkan
diagnose penyakit gigi dan mulut serta penatalaksanaannya .

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor : 445/ tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
 Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62
tahun 2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
3. Diagnosis kelainan dalam mulut ( petunjuk bagi klinisi) oleh Warren Birnbaum dan
Stephen M. Dunne.
5. Prosedur Dokter gigi melakukan :
1. Dokter gigi menganamnesa pasien
langkah-
- Dokter menanyakan dan mencatat identitas penderita meliputi:
langkah  Nama
 Umur
 Alamat
 Pekerjaan.
- Dokter gigi menanyakan dan mencatat riwayat kesehatan
 Jantung
 Kencing manis
 Darah tinggi
 Kehamilan (pada wanita)
 Kebiasaan individu
 Alergi
 Komplikasi yang pernah dialami pada riwayat pengobatan lalu
 Asma
 Tbc (paru)
 HIV/AIDS.
- Dokter gigi menanyakan keluhan utama
 menanyakan lokasi gigi yang sakit
 mulai kapan dirasakan
 timbulnya rasa sakit spontan ( tanpa rangsangan ) atau sakit
saatadanya rangsangan ( dingin/panas) dan sifat sakit(terus
menerus/kadang kadang)
 Tempat (lokal,menyebar)
 Sudah diobati/belum.

2. Dokter melakukan pemeriksaan

E.O :
Pipi : dilihat, diraba adakelainan/tidak
Bibir : dilihat, diraba ada kelainan/tidak
Kel. Lympe di leher:dilihat, diraba ada kelainan/tidak

I.O :
- Pemeriksaan pada gigi yang sakit
 Perkusi dengan pinset
Caranya : ketuk-ketuk gigi yang dikeluhkan dengan pangkal Pinset.
 Druk/tekan dengan pinset
Caranya : tekan bagian oklusi gigi yang dikeluhkan dengan
pangkal pinset atau letakkan pangkal pinset diatas gigi yang
dikeluhkan kemudian penderita disuruh mengatupkan gigi atas dan
gigi bawah.
 Mengukur kedalaman kavitas dengan sonde
Caranya : masukkan ujung sonde kedalam kavitas.
- Gigi geligi warna, posisi,karies, bentuk/ukuran, kelainan mukosa pipi
(ulcus,lesi, radang)
- Langit-langit keras (Kista, celah langit, tumor, tonus)
- Dasar mulut (bengkak, kista, ranula).

3. Dokter menegakkan diagnosa berdasarkan :

 Anamnesa
 Keluhan utana
 Pemeriksaan EO dan IO.

4. Dokter menentukan rencana perawatan

 Rencana perawatan diputuskan dengan mempertimbangkan diagnosa
dan prognosa perawatan.

NO ANAMNESA EO IO DIAGNOS RENCANA

A PERAWAT
AN

1 Tidak ada Tidak Ada Iritasi Tambalan

keluhan ada karies pulpa tetap
kelaina sampai
Nyeri n email , tes
dingin -,
perkusi -

2 Keluhan ngilu Tidak ada karies Hiperemi Tambalan

bila kena ada sampai pulpa tetap
rangsangan kelaina dentin ,tes
panas/dingin, n dingin +,
gigi lubang, perkusi -
tidak ada
keluhan
apapun.

3 Ada keluhan Tidak Gigi HP Pro Pulp

sangat ngilu ada lubang endodonti capping
dan sedikit kelaina sampai k
sakit n selapis
tipis dentin
atau pulpa
baru
perforasi
saat
pembersih
an kapitas,
perkusi-,
tes
dingin+

4 Nyeri untuk Tidak Gigi Periodontit Scaling,

menggigit ada goyang, is kuretase,
merasakan kelaina lubang tdk root
gigi goyang n ada, planning
perkusi+,
druk+, tes
dingin-,
abses
periodonta
l +/-

5 Gigi rusak Tidak Mahkota Gangren Pencabutan

tinggal akar ada gigi sudah radik gigi
kelaina hilang /
n tinggal
akar gigi,
perkusi
+/-, tes
 dingin -

6 Gusi/pipi Asimetr Ada gigi Abses Insisi abses

bengkak is berlubang periapikal dan
wajah sdh pengobatan
gangrene/t
unggul
gigi,
perkusi +,
tes dingin
-

7 Gusi sering Tidak Karang Ginggivitis Scaling

berdarah ada gigi+, gusi
kelaina kemeraha
n n dan
inflamasi

8 Gigi susu Tidak Gigi susu Pencabutan

goyang +/-, ada msh ada, Persistens gigi susu
gigi permanen kelaina gigi i
sudah tumbuh n permanen
sudah
tumbuh

9 Ada keluhan Tidak Gigi Pulpitis Perawatan

gigi sakit ada berlubang endodontic
kelaina sangat (pulpektomi
n dalam devital) :Pa
sampai sien dirujuk
pulpa,perk
usi-/+, tes Atau
dingin+ pencabutan
gigi

10 Gigi berlubang Tidak Gigi sdh Gangren Perawatan

sangat besar ada mati, pulpa endodontic
dan sudah kelaina pulpa sdh (pulpektomi
sering sakit n mati, non vital ) :
perkusi pasien
+/-, tes dirujuk atau
dingin - pencabutan
gigi

6. Diagram alir
Menganamnesa pasien

Melakukan pemeriksaan EO dan IO

Menegakkan diagnosa

Menentukan merencanakan perawatan

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait  Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Farmasi.

9.Dokumen
terkait

10.Rekam
historis NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

HYPEREMIA PULPA
No. Dokumen : 445/PUSK
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 26 November 2019

Halaman : 1-2
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Benai
UPTD
KESEHATAN
Ns. Adam Smet, S.Kep
PUSKESMAS NIP.
BENAI 197501111995011001

1. Pengertian Hyperemia pulpa adalah lesi karies/trauma mengenai email/dentin, dasar kavitas
keras/lunak, pulpa belum terbuka. ICD X: K04.00.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan diagnosa dan
penatalaksanaan pasien hyperemia pulpa.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor : 445/ tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62
tahun 2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
5. Prosedur
Alat :
 Diagnostic set
 Alat penambalan : hand instrument (plastis instrument, semen stopper)
 handpiece dan diamond bur
Bahan :
 Kalsium hidroksida ( Ca(OH) 2
 GIC ( powder dan liquid )
 hands scone
 Masker.

6.Langkah- 1. Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasiendan informed consent.

langkah 2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kmd memakai handscone dan masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat yang
dipakai dalam kondisi steril
Alat :
 Diagnostic set
 Alat penambalan : hand instrument (plastis instrument, semen stopper)
 handpiece dan diamond bur
Bahan :
 Kalsium hidroksida ( Ca(OH) 2
 GIC ( powder dan liquid )
 hands scone
 Masker.
4. Petugas membuang jaringan karies.
5. Petugas melakukan preparasi sesuai materi tumpatan.
6. Petugas mencuci dan mengeringkan kavitas, isolasi.
7. Petugas mengaplikasikan pasta kalsium hidroksida.
8. Petugas meletakkan tumpatan tetap.
9. Petugas melakukan cek oklusi.
10. Petugas melakukan polishing.
7. Diagram alir
Menganamnesa pasien

Menyiapkan alat dan bahan

Membuang jaringan dengan preparasi

Menambal, mengecek oklusi dan polishing tambalan

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait  Pelayanan Farmasi.

10.Dokumen Rekam medis pasien

terkait
11.Rekam
historis NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan

IRITASI PULPA
No. Dokumen : 445/PUSK-
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 26 November 2019
Halaman : 1-3
Kepala UPTD Kesehatan
UPTD
Puskesmas Benai
KESEHATAN
Ns. Adam Smet, S.Kep
PUSKESMAS
NIP.
BENAI 197501111995011001

1. Pengertian Iritasi pulpa adalah lesi karies/ akibat trauma yang mengenai email gigi tetap muda (akar
belum sempurna). ICD X: K04.0.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan diagnosa dan
penatalaksanaan pasien iritasi pulpa.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor : 445/ tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2entang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62
tahun 2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
5. Prosedur Alat dan Bahan
Alat :
 Diagnostic set
 Alat penambalan : hand instrument (plastis instrument, semen stopper)
 handpiece dan diamond bur
Bahan :
 Kalsium hidroksida ( Ca(OH) 2
 GIC ( powder dan liquid )
 hands scone
 Masker.

6.Langkah- 1. Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasiendan informed consent.
langkah 2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kmd memakai handscone dan masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat yang
dipakai dalam kondisi steril
Alat :
 Diagnostic set
 Alat penambalan : hand instrument (plastis instrument, semen stopper)
 handpiece dan diamond bur
Bahan :
 Kalsium hidroksida ( Ca(OH) 2
 GIC ( powder dan liquid )
 hands scone
 Masker.
4. Petugas membersihkan daerah kerja.
5. Petugas melakukan preparasi seminimal mungkin.
6. Petugas mencuci dan mengeringkan kavitas kemudian isolasi.
7. Petugas memberi varnish/ basis bagian dentin terbuka.
8. Petugas melakukan penambalan dengan komposit resin / GIC sesuai kaidah kerja.
9. Petugas melakukan penutupan pit dan fisur di sekitarny.
10. Petugas melakukan cek oklusi.
11. Petugas melakukan polishing.
7. Diagram alir
Menyiapkan alat dan bahan

Memakai alat pelindung

Membersihkan dearah kerja dengan preparasi

Memasukkan bahan tambalan menutup fit fissure

Melakukan cek oklusi

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait  Pelayanan Farmasi.

10.Dokumen Rekam medis pasien

terkait
11.Rekam
historis NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
 PULPITIS IREVERSIBEL
No. Dokumen : 445/PUSK-
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 26 November 2019

Halaman : 1-3
Kepala UPTD Kesehatan
UPTD
Puskesmas Benai
KESEHATAN
Ns. Adam Smet, S.Kep
PUSKESMAS
NIP.
BENAI 197501111995011001

1. Pengertian Pulpitis ireversibel adalah kondisi pulpa yang menetap dan simtomatik atau
asimptomatik yang disebabkan oleh suatu jejak, dimana pulpa tidak dapat
menanggulangi inflamasi yang terjadi sehingga pulpa tidak dapat menanggulangi
inflamasi yang terjadi sehingga pulpa tidak dapat kembali k kondisi sehat.ICD X: K04.0.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan diagnosa dan
penatalaksanaan pasien pulpitis ireversibel.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor : 445/ tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62
tahun 2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
5. Prosedur Alat dan Bahan
Alat :
 Diagnostic set
 Alat penambalan : hand instrument (plastis instrument, semen stopper)
 handpiece dan diamond bur
Bahan :
 Kalsium hidroksida ( Ca(OH)2
 GIC ( powder dan liquid )
 hands scone
 Masker.

6.Langkah-
1. Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasiendan informed consent.
langkah
2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kmd memakai handscone dan masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat yang
dipakai dalam kondisi steril
Alat :
 Diagnostic set
 Alat penambalan : hand instrument (plastis instrument, semen stopper)
 handpiece dan diamond bur
Bahan :
 Kalsium hidroksida ( Ca(OH)2
 GIC ( powder dan liquid )
 hands scone
 Masker.
4. Petugas pada pelayanan kesehatan tingkat pertama kasus seperti ini dimasukkan
dalam tindakan endodontik darurat untuk mengurangi rasa sakit (karena tekanan)
dengan cara pulpektomi pada gigi berakar tunggal dan pulpotomi untuk gigi berakar
ganda, perlu segera dilakukan anestesi lokal dan ekstirpasi jaringan pulpa.Perawatan
endodontik disesuaikan dengan keadaan gigi,yaitu gigi apeks terbuka dan gigi apeks
tertutup.Pada dewasa muda dengan pulpitis ringan dilakukanPulpotomi.Pada gigi
dewasa dengan perawatan saluran akar(pulpektomi) dan dilanjutkan restorasi yang
sesuai.
1. Pulpototomi
Anastesi, isolasi (rubberdam), desinfeksi gigi, preparasi kavitas, pembukaan atap
pulpa, pulpotomi dengan eksavator tajam, penghentian pendarahan, aplikasi
Ca(OH)2, sementasi dengan aplikasi pasta dan tumpatan tetap.
2. Pulpektomi dan perawatan saluran akar:
Anastesi, pengukuran panjang kerja, preparasi kavitas, pembukaan atap pulpa,
pengambilan pulpa di kamar pulpa dengan ekskavator tajam, pendarahan ditekan
dengan kapas steril, ekstirpasi pulpa, pembentukan saluran akar dengan jarum
endodontik yang sesuai, irigasi NaOCL, pengeringan saluran akar dengan paper
point, pengobatan saluran akar. Pada kunjungan berikutnya pengisian saluran
 akar dengan guttappoint dan sealer (bergantung kondisi). Tumpatan tetap dengan
onlay, crown, atau resin komposit (bergantung sisa / keadaan jaringan keras gigi).

7. Diagram alir
Menyiapkan alat dan bahan

Mendiagnosa penyakit

Melakukan pulpektomi atau pulpotomi

Pulpektomi untuk gigi dewasa

Pulpotomi untuk gigi decidui

Menutup kavitas

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9.Unit terkait  Pelayanan Farmasi.

10.Dokumen Rekam medis pasien

terkait
11.Rekam
NO Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
historis
diberlakukan
perubahan
 PULPITIS REVERSIBEL
No. Dokumen : 445/PUSK-
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 26 November 2019
Halaman : 1-3
UPTD
Kepala UPTD Kesehatan
KESEHATAN
Puskesmas Benai
PUSKESMAS
Ns. Adam Smet, S.Kep
BENAI NIP. 197501111995011001
1. Pengertian Pulpitis reversibel adalah inflamasi pulpa ringan dan jika penyebabnya dihilangkan, inflamasi
akan pulih kembali dan pulpa akan kembali sehat. ICD X: K04.0.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menentukan diagnosa dan
penatalaksanaan pasien pulpitis reversibel.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Nomor : 445/PUSK- tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang
Puskesmas.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62 tahun
2015, tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter gigi.
5. Prosedur Alat dan Bahan
Alat :
 Diagnostic set
 Alat penambalan : hand instrument (plastis instrument, semen stopper)
 handpiece dan diamond bur
Bahan :
 Kalsium hidroksida ( Ca(OH) 2
 GIC ( powder dan liquid )
 hands scone
 Masker.
6.Langkah- 1. Petugas Memberi tahu maksud tindakan kepada pasiendan informed consent.
langkah 2. Petugas mencuci dan mengeringkan tangan, kmd memakai handscone dan masker.
3. Petugas menyiapkan alat – alat dan bahan dalam bak instrumen, pastikan alat yang
dipakai dalam kondisi steril

Alat :
 Diagnostic set
 Alat penambalan : hand instrument (plastis instrument, semen stopper)
 handpiece dan diamond bur
Bahan :
 Kalsium hidroksida ( Ca(OH) 2
 GIC ( powder dan liquid )
 hands scone
 Masker.
1) Prosedur pada kasus pulp proteksi:
a. Bersihkan karies dengan hati-hati, pada titik terdalam dapat menggunakan excavator yang
tajam ujung membulat ukuran 0,1 mm
b. Bersihkan kavitas dari jaringan infeksius sampai benar-benar bersih (ditandai dengan tidak
adanya material yang masih dapat terbawa oleh excavator yang tajam tersebut)
c. Lakukan aplikasi bahan proteksi pulpa pada titik terdalam (jangan terlalu lebar/luas agar
tidak mengganggu tumpatan tetap diatasnya)
d. Dianjurkan menggunakan bahan RMGI (resin modified glass ionomer) apabila tumpatan
diatasnyamenggunakan resin komposit
e. Apabila menggunakan tumpatan tuang, maka dapatdipilih bahan dari GIC tipe 1
2) Prosedur pada kasus pulp caping:
a. Bersihkan karies dengan hati-hati, pada titik terdalam dapat menggunakan excavator yang
tajam ujung membulat ukuran 0,1mm;
b. Bersihkan kavitas dari jaringan infeksius sampai benar-benar bersih (ditandai dengan tidak
adanya material yang masih dapat terbawa oleh excavatoryang tajam tersebut);
c. Lakukan aplikasi pasta Ca(OH)2 untuk kasus hiperemi pulpa atau pulpitis reversibel pada
titik terdalam yang mendekati pulpa, kemudian ditutup diatasnya dengan tumpatan dari GIC
sebagai basis;
d. Lakukan aplikasi bahan pulp proteksi pada titik terdalam (jangan terlalu lebar/luas agar tidak
mengganggu tumpatan tetap diatasnya);
e. Beri tumpatan sementara diatas basis dari GIC, pasien diminta untuk dapat berkunjung
lagisetelah 2-4 minggu;
f. Pada kunjungan kedua, lakukan tes vitalitas pada gigi tersebut, perhatikan apakah ada
perubahan saat gigimenerima rangsangan;
g. Apabila masih terdapat rasa sakit yang jelas, cek kondisi basis apakah ada kebocoran tepi,
apabila ditemukan maka lakukan prosedur aplikasi Ca(OH)2 dengan ditutup dengan basis dari
 GIC lagi;
h. Apabila sudah tidak ada keluhan, maka dapat dilakukan tumpatan tetap dengan resin
komposit atau tumpatan tuang.s
7.Diagram Alir
Menyiapkan alat dan bahan

Memakai alat pelindung

Membersihkan kavitas

Memasukkan Ca(OH)2

Lapisi dengan gic

Kontrol 2 minggu kemudian

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Pelayanan Farmasi.

10. Dokumen Rekam medis pasien

Terkait
11.Rekam
NO Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
historis
diberlakukan
perubahan