LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI KUANTAN SINGINGI

NOMOR : 43 TAHUN 2020TENTANG PENEGAKAN

DISIPLIN APARATURSIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

FORMAT SURAT IZIN/PEMBERITAHUAN

Benai, ……………..202..
Kepada,
Yth. Kepala BLUD UPTD
Puskesmas Benai
di –
Benai

PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja : BLUD UPTD Puskesmas Benai
No Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk tidak kerja / izin pulang sebelum
waktunya / pemberitahuan terlambat masuk kerja selama ……………/ jam/ menit pada
hari ……………, tanggal ………………….. dengan alasan ………………………………..

Demikian disampaikan, kiranya menjadi maklum.

Menyetujui Atasan, Hormat Kami,

Kepala BLUD UPTD
Puskesmas Benai

Ns. ADAM SMET,S.Kep

NIP. 19750111 199501 1 001 NIP.