Lampiran sesuai SPT Ka.UPTD Puskesmas Bunut Nomor : 445/144.8/IV.02.

4/VII/2022
Kegiatan: Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM
I. Berangkat dari : UPTD.PUSKESMAS BUNUT
Pada Tanggal : 11 Juli 2022
Ke : Desa Bunut

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT

KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
II. Tiba di : Desa Bunut Berangkat dari : UPTD.PUSKESMAS BUNUT
Pada Tanggal : 11 Juli 2022 Pada Tanggal : 11 Juli 2022
Kepala : Desa Bunut Ke : Desa Bunut

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

V. Tiba kembali di : UPTD.PUSKESMAS Telah diperiksa dengan Pangkat Dan Golongan

BUNUT bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 11 Juli 2022 atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.

PEJABAT YANG BERWENANG

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT
KEPALA UPT.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN
Lampiran sesuai SPT Ka.UPTD Puskesmas Bunut Nomor : 445/146.5 /IV.02.4/VII/2022
Kegiatan: Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM
I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 13 Juli 2022
Ke : Desa Bunut Seberang

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT

KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
II. Tiba di : Desa Bunut Seberang Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 13 Juli 2022 Pada Tanggal : 13 Juli 2022
Kepala : Desa Bunut Seberang Ke : Desa Bunut Seberang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

V. Tiba kembali di : UPT.Puskesmas Bunut Telah diperiksa dengan Pangkat Dan Golongan
Pada Tanggal : 13 Juli 2022 bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN PEJABAT YANG BERWENANG
KEPALA UPT.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM ENIWATI, SKM

NIP. 19680722 198711 2 001 NIP. 19680722 198711 2 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN

Lampiran sesuai SPT Ka.UPTD Puskesmas Bunut Nomor : 445/145.6/IV.02.4/VII/2022

Kegiatan: Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM

I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut

Pada Tanggal : 12 Juli 2022
Ke : Desa Wates

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT

KABUPETEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
II. Tiba di : Desa Wates Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 12 Juli 2022 Pada Tanggal : 12 Juli 2022
Kepala : Desa Wates Ke : Desa Wates

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

V. Tiba kembali di : UPT.Puskesmas Bunut Telah diperiksa dengan Pangkat Dan Golongan
Pada Tanggal : 12 Juli 2022 bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN PEJABAT YANG BERWENANG
KEPALA UPT.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM ENIWATI, SKM

NIP. 19680722 198711 2 001 NIP. 19680722 198711 2 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN
Lampiran sesuai SPT Ka.UPTD Puskesmas Bunut Nomor : 445/147.5/IV.02.4/VII/2022
Kegiatan: Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM
I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 14 Juli 2022
Ke : Desa Ceringin

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT

KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
II. Tiba di : Desa Ceringin Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 14 Juli 2022 Pada Tanggal : 14 Juli 2022
Kepala : Desa Ceringin Ke : Desa Ceringin

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

V. Tiba kembali di : UPT.Puskesmas Bunut Telah diperiksa dengan Pangkat Dan Golongan
Pada Tanggal : 14 Juli 2022 bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN PEJABAT YANG BERWENANG
KEPALA UPT.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM ENIWATI, SKM

NIP. 19680722 198711 2 001 NIP. 19680722 198711 2 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN

Lampiran sesuai SPT Ka.UPTD Puskesmas Bunut Nomor : 5.9/IV.02.4/VII/2022

Kegiatan: Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM
I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 11 Juli 2022
Ke : Desa Sumber jaya

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT

KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
II. Tiba di : Desa Sumber jaya Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 11 Juli 2022 Pada Tanggal : 11 Juli 2022
Kepala : Desa Sumber jaya Ke : Desa Sumber jaya

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

V. Tiba kembali di : UPT.Puskesmas Bunut Telah diperiksa dengan Pangkat Dan Golongan
Pada Tanggal : 11 Juli 2022 bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN PEJABAT YANG BERWENANG
KEPALA UPT.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM ENIWATI, SKM

NIP. 19680722 198711 2 001 NIP. 19680722 198711 2 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN

Lampiran sesuai SPT Ka.UPTD Puskesmas Bunut Nomor : 445/146.6/IV.02.4/VII/2022

Kegiatan: Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM
I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 13 Juli 2022
Ke : Desa Gunung Rejo

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT

KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
II. Tiba di : Desa Gunung Rejo Berangkat dari : UPTD.PUSKESMAS BUNUT
Pada Tanggal : 13 Juli 2022 Pada Tanggal : 13 Juli 2022
Kepala : Desa Gunung Rejo Ke : Desa Gunung Rejo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

V. Tiba kembali di : UPT.Puskesmas Bunut Telah diperiksa dengan Pangkat Dan Golongan
Pada Tanggal : 13 Juli 2022 bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN PEJABAT YANG BERWENANG
KEPALA UPT.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM ENIWATI, SKM

NIP. 19680722 198711 2 001 NIP. 19680722 198711 2 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN
Lampiran sesuai SPT Ka.UPTD Puskesmas Bunut Nomor : 445/145.7/IV.02.4/VII/2022
Kegiatan: Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM

I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut

Pada Tanggal : 12 Juli 2022
Ke : Desa Poncorejo

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT

KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
II. Tiba di : Desa Poncorejo Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 12 Juli 2022 Pada Tanggal : 12 Juli 2022
Kepala : Desa Poncorejo Ke : Desa Poncorejo

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

V. Tiba kembali di : UPTD.PUSKESMAS Telah diperiksa dengan Pangkat Dan Golongan

BUNUT bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 12 Juli 2022 atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN PEJABAT YANG BERWENANG
KEPALA UPT.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM ENIWATI, SKM

NIP. 19680722 198711 2 001 NIP. 19680722 198711 2 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN

Lampiran sesuai SPT Ka.UPTD Puskesmas Bunut Nomor : 445/147.6/IV.02.4/VII/2022

Kegiatan: Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM
I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 14 Juli 2022
Ke : Desa Mulyosari

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT

KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
II. Tiba di : Desa Mulyosari Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 14 Juli 2022 Pada Tanggal : 14 Juli 2022
Kepala : Desa Mulyosari Ke : Desa Mulyosari

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

V. Tiba kembali di : UPT.Puskesmas Bunut Telah diperiksa dengan Pangkat Dan Golongan
Pada Tanggal : 14 Juli 2022 bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN PEJABAT YANG BERWENANG
KEPALA UPT.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM ENIWATI, SKM

NIP. 19680722 198711 2 001 NIP. 19680722 198711 2 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN

Lampiran sesuai SPT Ka.UPTD Puskesmas Bunut Nomor : 445/146.7/IV.02.4/VII/2022

Kegiatan: Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM
I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 13 Juli 2022
Ke : Desa Pesawaran Indah

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT

KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
II. Tiba di : Desa Pesawaran Indah Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 13 Juli 2022 Pada Tanggal : 13 Juli 2022
Kepala : Desa Pesawaran Indah Ke : Desa Pesawaran Indah

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

V. Tiba kembali di : UPTD.PUSKESMAS Telah diperiksa dengan Pangkat Dan Golongan

BUNUT bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 13 Juli 2022 atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN PEJABAT YANG BERWENANG
KEPALA UPT.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM ENIWATI, SKM

NIP. 19680722 198711 2 001 NIP. 19680722 198711 2 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN

Lampiran sesuai SPT Ka.UPTD Puskesmas Bunut Nomor : 445/147.7/IV.02.4/VII/2022

Kegiatan: Deteksi Dini Faktor Resiko PTM di Posbindu PTM

I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut

Pada Tanggal : 14 Juli 2022
Ke : Desa Harapan Jaya

KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT

UPTD.PUSKESMAS BUNUT

ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
II. Tiba di : Desa Harapan Jaya Berangkat dari : UPT.Puskesmas Bunut
Pada Tanggal : 14 Juli 2022 Pada Tanggal : 14 Juli 2022
Kepala : Desa Harapan Jaya Ke : Desa Harapan Jaya

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :

............................................ .............................................
NIP. NIP

V. Tiba kembali di : UPTD.PUSKESMAS Telah diperiksa dengan Pangkat Dan Golongan

BUNUT bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada Tanggal : 14 Juli 2022 atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
KEPALA UPTD.PUSKESMAS BUNUT
PEJABAT YANG BERWENANG
KABUPATEN PESAWARAN
KEPALA UPT.PUSKESMAS BUNUT
KABUPATEN PESAWARAN

ENIWATI, SKM
ENIWATI, SKM
NIP. 19680722 198711 2 001
NIP. 19680722 198711 2 001
VI. CATATAN LAIN - LAIN