LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN

NOMOR : 42 TAHUN 2020

TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN ANGGARAN 2016

DINAS /BADAN/KANTOR/KECAMATAN : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ 0614 / PB/2023

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Siti Aminah / 19850515 201704 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I /II-d

3.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Yankestrad Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penyehat Tradisional

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Pulo Bandring

b. Tempat Tujuan Desa Bunut Seberang

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 25 Mei 2023
c.Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru c. 25 Mei 2023

8. Pengikut. Nama. / NIP. Pangkat / Gol. Keterangan

1. Eni Wahyuni / 19860108 201704 2 005 Pengatur Tk.I /II-d
2.
3

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

.

Dikeluarkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 25 Mei 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN

Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Pembina Utama Muda
NIP. 19671220 200012 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
(Tempat kedudukan) :
Ke : Desa Bunut Seberang
Pada tanggal : 25 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING

KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM

Penata Tk .I /III-d
NIP. 19760621 200502 2 002

II. Tiba di : Desa Bunut Seberang Berangkat dari : Desa Bunut Seberang
Pada tanggal : 25 Mei 2023 Ke : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
Kepala : Desa Bunut Seberang Pada tanggal : 25 Mei 2023
Kepala : Desa Bunut Seberang

JUNAIDI ABDI JUNAIDI ABDI

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Pulo Bandring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 25 Mei 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Penata Tk .I /III-d Pembina Utama Muda
NIP. 19760621 200502 2 002 NIP. 19671220 200012 1 001

VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiannya dari
kealpaannya
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR : 42 TAHUN 2020
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN ANGGARAN 2016

DINAS /BADAN/KANTOR/KECAMATAN : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ 0615 / PB/2023

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Siti Aminah / 19850515 201704 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I /II-d

3.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Yankestrad Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penyehat Tradisional

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Pulo Bandring

b. Tempat Tujuan Desa Sidomulyo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 26 Mei 2023
c.Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru c. 26 Mei 2023

8. Pengikut. Nama. / NIP. Pangkat / Gol. Keterangan

1. Rusna Dewi / 19880512 201704 2 005 Pengatur Tk.I /II-d
2.
3

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

.

Dikeluarkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 26 Mei 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN

Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Pembina Utama Muda
NIP. 19671220 200012 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
(Tempat kedudukan) :
Ke : Desa Sidomulyo
Pada tanggal : 26 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING

KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM

Penata Tk .I /III-d
NIP. 19760621 200502 2 002

II. Tiba di : Desa Sidomulyo Berangkat dari : Desa Sidomulyo

Pada tanggal : 26 Mei 2023 Ke : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
Kepala : Desa Sidomulyo Pada tanggal : 26 Mei 2023
Kepala : Desa Sidomulyo

RUSDIANTO RUSDIANTO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Pulo Bandring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 26 Mei 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING . KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Penata Tk .I /III-d Pembina Utama Muda
NIP. 19760621 200502 2 002 NIP. 19671220 200012 1 001

VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiannya dari
kealpaannya
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR : 42 TAHUN 2020
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN ANGGARAN 2016

DINAS /BADAN/KANTOR/KECAMATAN : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ 0616 / PB/2023

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Siti Aminah / 19850515 201704 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I /II-d

3.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Yankestrad Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penyehat Tradisional

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Pulo Bandring

b. Tempat Tujuan Desa Pulo Bandring

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 27 Mei 2023
c.Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru c. 27 Mei 2023

8. Pengikut. Nama. / NIP. Pangkat / Gol. Keterangan

1. Supiani / 19830520 201704 2 002 Pengatur Tk.I /II-d
2.
3

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

.

Dikeluarkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 27 Mei 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN

Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Pembina Utama Muda
NIP. 19671220 200012 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
(Tempat kedudukan) :
Ke : Desa Pulo Bandring
Pada tanggal : 26 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING

KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM

Penata Tk .I /III-d
NIP. 19760621 200502 2 002

II. Tiba di : Desa Pulo Bandring Berangkat dari : Desa Pulo Bandring
Pada tanggal : 27 Mei 2023 Ke : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
Kepala : Desa Pulo Bandring Pada tanggal : 27 Mei 2023
Kepala : Desa Pulo Bandring

Hermansyah Manurung Hermansyah Manurung

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Pulo Bandring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 27 Mei 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING . KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Penata Tk .I /III-d Pembina Utama Muda
NIP. 19760621 200502 2 002 NIP. 19671220 200012 1 001

VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiannya dari
kealpaannya
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR : 42 TAHUN 2020
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN ANGGARAN 2016

DINAS /BADAN/KANTOR/KECAMATAN : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ 0617 / PB/2023

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Siti Aminah / 19850515 201704 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I /II-d

3.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Yankestrad Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penyehat Tradisional

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Pulo Bandring

b. Tempat Tujuan Desa Gedangan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 29 Mei 2023
c.Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru c. 29 Mei 2023

8. Pengikut. Nama. / NIP. Pangkat / Gol. Keterangan

1 Verawati Simamora / 19830520 201704 Pengatur Muda/II-a
2 002
2.
3

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

.

Dikeluarkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 29 Mei 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN

Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Pembina Utama Muda
NIP. 19671220 200012 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
(Tempat kedudukan) :
Ke : Desa Gedangan
Pada tanggal : 29 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING

KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM

Penata Tk .I /III-d
NIP. 19760621 200502 2 002

II. Tiba di : Desa Gedangan Berangkat dari : Desa Gedangan

Pada tanggal : 29 Mei 2023 Ke : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
Kepala : Desa Gedangan Pada tanggal : 29 Mei 2023
Kepala : Desa Gedangan

Syarifuddin Arief,SP Syarifuddin Arief,SP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Pulo Bandring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 29 Mei 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING . KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Penata Tk .I /III-d Pembina Utama Muda
NIP. 19760621 200502 2 002 NIP. 19671220 200012 1 001

VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiannya dari
kealpaannya
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR : 42 TAHUN 2020
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN ANGGARAN 2016

DINAS /BADAN/KANTOR/KECAMATAN : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ 0618 / PB/2023

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Siti Aminah / 19850515 201704 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I /II-d

3.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Yankestrad Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penyehat Tradisional

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Pulo Bandring

b. Tempat Tujuan Desa Tanah Rakyat

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 30 Mei 2023
c.Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru c. 30 Mei 2023

8. Pengikut. Nama. / NIP. Pangkat / Gol. Keterangan

1 Ade Syahfitri / 19890507 201704 2 006 Pengatur Tk.I /II-d
2.
3

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

.

Dikeluarkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 30 Mei 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN

Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Pembina Utama Muda
NIP. 19671220 200012 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
(Tempat kedudukan) :
Ke : Desa Tanah Rakyat
Pada tanggal : 30 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING

KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM

Penata Tk .I /III-d
NIP. 19760621 200502 2 002

II. Tiba di : Desa Tanah Rakyat Berangkat dari : Desa Tanah Rakyat
Pada tanggal : 30 Mei 2023 Ke : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
Kepala : Desa Tanah Rakyat Pada tanggal : 30 Mei 2023
Kepala : Desa Tanah Rakyat

Saimun Saimun

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Pulo Bandring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 30 Mei 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING . KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Penata Tk .I /III-d Pembina Utama Muda
NIP. 19760621 200502 2 002 NIP. 19671220 200012 1 001

VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiannya dari
kealpaannya
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR : 42 TAHUN 2020
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN ANGGARAN 2016

DINAS /BADAN/KANTOR/KECAMATAN : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ 0619 / PB/2023

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Siti Aminah / 19850515 201704 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I /II-d

3.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Yankestrad Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penyehat Tradisional

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Pulo Bandring

b. Tempat Tujuan Desa Sukadamai

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 31 Mei 2023
c.Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru c. 31 Mei 2023

8. Pengikut. Nama. / NIP. Pangkat / Gol. Keterangan

1 Kartika Dewi Lestari / 19840124 201704 2 Pengatur Tk.I /II-d
002
2.
3

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

.

Dikeluarkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 31 Mei 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN

Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Pembina Utama Muda
NIP. 19671220 200012 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
(Tempat kedudukan) :
Ke : Desa Sukadamai
Pada tanggal : 31 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING

KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM

Penata Tk .I /III-d
NIP. 19760621 200502 2 002

II. Tiba di : Desa Sukadamai Berangkat dari : Desa Sukadamai

Pada tanggal : 31 Mei 2023 Ke : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
Kepala : Desa Sukadamai Pada tanggal : 31 Mei 2023
Kepala : Desa Sukadamai

Sujadi Franata Sujadi Franata

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Pulo Bandring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 31 Mei 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING . KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Penata Tk .I /III-d Pembina Utama Muda
NIP. 19760621 200502 2 002 NIP. 19671220 200012 1 001

VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiannya dari
kealpaannya
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR : 42 TAHUN 2020
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN ANGGARAN 2016

DINAS /BADAN/KANTOR/KECAMATAN : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ 0610 / PB/2023

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Siti Aminah / 19850515 201704 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I /II-d

3.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Yankestrad Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penyehat Tradisional

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Pulo Bandring

b. Tempat Tujuan Desa Sukadamai Barat

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 05 Juni 2023
c.Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru c. 05 Juni 2023

8. Pengikut. Nama. / NIP. Pangkat / Gol. Keterangan

1 Yunita Sinurat / 19881119 201704 2 002 Pengatur Tk.I /II-d
2.
3

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

.

Dikeluarkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 05 Juni 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN

Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Pembina Utama Muda
NIP. 19671220 200012 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
(Tempat kedudukan) :
Ke : Desa Sukadamai Barat
Pada tanggal : 05 Juni 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING

KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM

Penata Tk .I /III-d
NIP. 19760621 200502 2 002

II. Tiba di : Desa Sukadamai Barat Berangkat dari : Desa Sukadamai Barat
Pada tanggal : 05 Juni 2023 Ke : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
Kepala : Desa Sukadamai Barat Pada tanggal : 05 Juni 2023
Kepala : Desa Sukadamai Barat

Misgianto Misgianto

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Pulo Bandring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 05 Juni 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING . KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Penata Tk .I /III-d Pembina Utama Muda
NIP. 19760621 200502 2 002 NIP. 19671220 200012 1 001

VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiannya dari
kealpaannya
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR : 42 TAHUN 2020
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN ANGGARAN 2016

DINAS /BADAN/KANTOR/KECAMATAN : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ 0611 / PB/2023

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Siti Aminah / 19850515 201704 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I /II-d

3.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Yankestrad Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penyehat Tradisional

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Pulo Bandring

b. Tempat Tujuan Desa Perhutaan Silau

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 06 Juni 2023
c.Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru c. 06 Juni 2023

8. Pengikut. Nama. / NIP. Pangkat / Gol. Keterangan

1 Irma Daniati Isma /198705202010012019 Pengatur Tk.I /II-d
2.
3

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

.

Dikeluarkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 06 Juni 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN

Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Pembina Utama Muda
NIP. 19671220 200012 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
(Tempat kedudukan) :
Ke : Desa Perhutaan Silau
Pada tanggal : 06 Juni 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING

KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM

Penata Tk .I /III-d
NIP. 19760621 200502 2 002

II. Tiba di : Desa Perhutaan Silau Berangkat dari : Desa Perhutaan Silau
Pada tanggal : 06 Juni 2023 Ke : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
Kepala : Desa Perhutaan Silau Pada tanggal : 06 Juni 2023
Kepala : Desa Perhutaan Silau

Rahmawan,ST Rahmawan,ST

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Pulo Bandring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 06 Juni 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING . KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Penata Tk .I /III-d Pembina Utama Muda
NIP. 19760621 200502 2 002 NIP. 19671220 200012 1 001

VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiannya dari
kealpaannya
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR : 42 TAHUN 2020
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN ANGGARAN 2016

DINAS /BADAN/KANTOR/KECAMATAN : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ 0612 / PB/2023

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Siti Aminah / 19850515 201704 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I /II-d

3.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Yankestrad Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penyehat Tradisional

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Pulo Bandring

b. Tempat Tujuan Desa Taman Sari

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 07 Juni 2023
c.Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru c. 07 Juni 2023

8. Pengikut. Nama. / NIP. Pangkat / Gol. Keterangan

1 Suyanti / 19890524 201704 2 004 Pengatur Tk.I /II-d
2.
3

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

.

Dikeluarkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 07 Juni 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN

Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Pembina Utama Muda
NIP. 19671220 200012 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
(Tempat kedudukan) :
Ke : Desa Taman Sari
Pada tanggal : 07Juni 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING

KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM

Penata Tk .I /III-d
NIP. 19760621 200502 2 002

II. Tiba di : Desa Taman Sari Berangkat dari : Desa Taman sari
Pada tanggal : 07 Juni 2023 Ke : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
Kepala : Desa Taman Sari Pada tanggal : 07 Juni 2023
Kepala : Desa Taman Sari

Arfian Simatupang Arfian Simatupang

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Pulo Bandring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 07 Juni 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING . KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Penata Tk .I /III-d Pembina Utama Muda
NIP. 19760621 200502 2 002 NIP. 19671220 200012 1 001

VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiannya dari
kealpaannya
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI ASAHAN
NOMOR : 42 TAHUN 2020
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP DALAM LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN TAHUN ANGGARAN 2016

DINAS /BADAN/KANTOR/KECAMATAN : Lembar Ke :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ 0613 / PB/2023

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASAHAN

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Siti Aminah / 19850515 201704 2 009

a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur Tk.I /II-d

3.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Petugas Yankestrad Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pendataan Penyehat Tradisional

5. Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Pulo Bandring

b. Tempat Tujuan Desa Suka Makmur

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b.Tanggal berangkat b. 24 Mei 2023
c.Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru c. 24 Mei 2023

8. Pengikut. Nama. / NIP. Pangkat / Gol. Keterangan

1 Surya Lili Ertika / 19791105 201905 2 004 Pengatur Muda/II-a
2.
3

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

.

Dikeluarkan di : Sukadamai
Pada tanggal : 24 Mei 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN

Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Pembina Utama Muda
NIP. 19671220 200012 1 001
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
(Tempat kedudukan) :
Ke : Desa Suka Makmur
Pada tanggal : 24 Mei 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING

KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM

Penata Tk .I /III-d
NIP. 19760621 200502 2 002

II. Tiba di : Desa Suka Makmur Berangkat dari : Desa Suka Makmur
Pada tanggal : 24 Mei 2023 Ke : UPTD Puskesmas Pulo Bandring
Kepala : Desa Suka Makmur Pada tanggal : 24 Mei 2023
Kepala : Desa Suka Makmur

Suswandi Suswandi

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : UPTD Puskesmas Pulo Bandring Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
(tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 24 Mei 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING . KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ASAHAN KABUPATEN ASAHAN

Vinny Shari Hasibuan,SKM Dr.Nanang Fitra Aulia, Sp.Pk

Penata Tk .I /III-d Pembina Utama Muda
NIP. 19760621 200502 2 002 NIP. 19671220 200012 1 001

VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaiannya dari
kealpaannya