SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Devi Sulistia Ningsih, S.Tr. AK/19950525 201903 2 004
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda/III a

b. Jabatan/Instansi b. Pengelola Program TBC

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Screening TBC Pada Kelompok Resti

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Purwosari, Tulung Balak, Kedaton 1

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 5,6,14 April 2022

c. Tanggal harus Kembali 5,6,14 April 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Dina Ratnasari, Amd. Kep 29/09/1995

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 5 April 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
77
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : '5,6,14 Januari 2022
Ke : Desa Purwosari, Tulung Balak, Kedatom 1

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Purwosari Berangkat dari : Desa Purwosari

Pada tanggal : 5 April 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 5 April 2022

Edi Sutopo Edi Sutopo

III. Tiba di : Desa Tulung Balak Berangkat dari : Desa Tulung Balak
Pada tanggal : 6 April 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 6 April 2022

Aji Suradilaga Aji Suradilaga

IV. Tiba di : Desa Kedaton 1 Berangkat dari : Desa Kedaton 1

Pada tanggal : 14 April 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 14 April 2022

Paisal Bari Paisal Bari

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Kab Lam Tim benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 5, 6, 14 April 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Devi Sulistia Ningsih, S.Tr. AK/19950525 201903 2 004
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda/III a

b. Jabatan/Instansi b. Pengelola Program TBC

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Screening TBC Pada Kelompok Resti

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Kedaton II, Kedaton Induk, Tresnomulyo

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 20,23, 26 April 2022

c. Tanggal harus Kembali 20,23, 26 April 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Dina Ratnasari, Amd. Kep 29/09/1995

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 20 April 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : '20, 23, 26 April 2022
Ke : Desa Kedaton II, Kedaton Induk,
Tresnomulyo

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Kedaton II Berangkat dari : Desa Kedaton II

Pada tanggal : 20 April 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 20 April 2022

Suroso Suroso

III. Tiba di : Desa Kedaton Induk Berangkat dari : Desa Kedaton Induk
Pada tanggal : 23 April 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 23 April 2022

Rizal Hartoni, SE Rizal Hartoni, SE

IV. Tiba di : Desa Tresnomulyo Berangkat dari : Desa Tresnomulyo

Pada tanggal : 26 April 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 26 April 2022

Andes Dwi Handoko Andes Dwi Handoko

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : '20, 23, 26 April 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Devi Sulistia Ningsih, S.Tr. AK/19950525 201903 2 004
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda/III a

b. Jabatan/Instansi b. Pengelola Program TBC

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Screening TBC Pada Kelompok Resti

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Cempaka Nuban

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 29 April 2022

c. Tanggal harus Kembali 29 April 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Dina Ratnasari, Amd. Kep 29/09/1995

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 29 April 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
77
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : '29 April 2022
Ke : Desa Cempaka Nuban

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Cempaka Nuban Berangkat dari : Desa Cempaka Nuban
Pada tanggal : 29 April 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 29 April 2022

Anto Budianto Anto Budianto

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 29 April 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Devi Sulistia Ningsih, S.Tr. AK/19950525 201903 2 004
Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda/III a

b. Jabatan/Instansi b. Pengelola Program TBC

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Investigasi Kontak TB

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Cempaka Nuban

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 29 April 2022

c. Tanggal harus Kembali 29 April 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. Dina Ratnasari, Amd. Kep 29/09/1995

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL : 29 April 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 7, 8, 11 Januari 2022
Ke : Desa Purwosari

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Purwosari Berangkat dari : Desa Purwosari

Pada tanggal : 7 Januari 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 7 Januari 2022

Edy Sutopo Edy Sutopo

III. Tiba di : Desa Purwosari Berangkat dari : Desa Purwosari

Pada tanggal : 8 Januari 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 8 Januari 2022

Edy Sutopo Edy Sutopo

IV. Tiba di : Desa Purwosari Berangkat dari : Desa Purwosari

Pada tanggal : 11 Januari 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 11 Januari 2022

Edy Sutopo Edy Sutopo

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 7, 8, 11 Januari 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.