PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

PUSKESMAS SANANA
Jln Skep Mangon Telp (0929) 21735
SANANA
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor 49/0837/XII/PKM-SNN/2016

1. Pejabat yang berwenang memberi Perintah Kepala Puskesmas Sanana Kab. Kepulauan Sula
2. Nama Pegawai Yang Diperinatah RASI SANGADJI, Amd. Keb
19781022 200312 12 2005
NIP.
3. a. Pangkat Dan Golongan a. Penata Tingkat I, III/b
Menurut PP.No.66 Tahun 2005
b. Jabatan / Instansi b. Staf Puskesmas Sanana
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan c.
Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Koordinasi Kelompok

Kerja Operasional (POKJANAL) Desa Siaga
Aktif Tingakat Kabupaten, Forum Kecamatan
Dan Forum Desa.

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Transportasi Darat

6. a. Tempat Berangkat a. Sanana
b. Tempat Tujuan b. Hotel Yuki Ona, Fatce
7. a. Lamanya Perjalanan 3 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat 29 Desember 2016
c. Tanggal harus Kembali
31 Desember 2016
8. Pengikut: Nama

9. Pembebanan
a.
a. Instansi
b. Mata Anggaran b.

Dikeluarkan di : Sanana
Pada Tanggal : 28 Desember 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula

FAUZIA OLONG, SKM

Nip: 19821204 200312 2 002
 Berangkat Dari : Sanana
Pada Tanggal : 29 Desember 2016
Ke : Sanana

Kepala Puskesmas Sanana

Kab.Kepulauan Sula

FAUZIA OLONG, SKM

NIP: 19821204 200312 2 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

III. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba Kembali Di : Sanana Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : tersebut. diatas benar atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala Puskesmas Sanana
Kab.Kepulauan Sula Yang Melakukan Perjalanan Dinas

FAUZIA OLONG, SKM

RASI SANGADJI, Amd. Keb
NIP: 19821204 200312 2 002 NIP. 19781022 200312 2 005

VI. Catatan lain-lain

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat dan tiba serta bendaharawan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
(Angka & lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1978-No-B-/MK/I/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
PUSKESMAS SANANA
Jln Skep Mangon Telp (0929) 21735
SANANA

SURAT TUGAS
Nomor: 836/029/XI/PKM-SNN/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

No Nama Golongan NRPTT Jabatan
1. dr. MAURITS R. SALEH 28.1.0054791 Dokter Puskesmas
Sanana

Maksud pelaksanaan : Untuk Mengikuti Seminar Peningkatan Kompetensi Tenaga Medis,

Dokter di FKTP tentang Penanganan Penyakit Jantung, Hypertensi
dan DM
Tempat tujuan : Muara Hotel, Jl. Merdeka Kalumpang Ternate Tengah
Lama Kegiatan : 3 (Tiga) Hari
Hari / Tanggal : Rabu-Jum’at, 09 s/d 11 November 2016

Demikian surat tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Sanana, 08 November 2016

Pejabat yang berwewenang

FAUZIA OLONG, SKM

NIP: 19821204 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
PUSKESMAS SANANA
Jln Skep Mangon Telp (0929) 21735
SANANA

SURAT TUGAS
Nomor: 014/051/VII/PKM-SNN/2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

No Nama Golongan NRPTT Jabatan

1. dr. Maurits Rendi Saleh - 28.1.0054971 Dokter Puskesmas

Maksud pelaksanaan tugas : Untuk mengikuti kegiatan Workshop Panduan Praktik Klinis
(PPK) bagi dokter di Fasyankes Primer
Tempat tujuan : Hotel Bouevard Ternate
Lamanya : 4 (Empat) Hari
Tanggal perjalanan : 2 - 5 Juli 2015
Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : DIPA Pembiayaan Upaya Kesehatan Tahun 2015 Satker Dinas
K Kesehatan Propinsi Maluku Utara

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat diipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanana, 27 Juni 2015

Kepala Puskesmas Sanana

Kabupaten Kepulauan Sula

FAUZIA OLONG, SKM

NIP. 19821204 200312 2 002
 BIODATA PESERTA
KEGIATAN PELATIHAN PENGELOLA KESEHATAN KERJA DAN
OLAHRAGA DI TINGKAT PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN SULA

NAMA : ARFAN UMATERNATE, A.Md.Kep

TEMPAT/TGL LAHIR : Sanana, 01 Februari 1988
JENIS KELAMIN : Laki-laki
AGAMA : Islam
NIP : 19880201 201101 1 001
PANGKAT/GOL : III/a
JABATAN : Staf Puskesmas Sanana
ASAL INSTANSI : Puskesmas Sanana Kabupaten Kepulauan Sula
ALAMAT INSTANSI : Desa Mangon, Kec. Sanana, Kabupaten Kepulauan Sula
NO HP :
EMAIL :

Yang Menerangkan

( ARFAN UMATERNATE, A.Md.Kep)

 BIODATA PESERTA
ORIENTASI KOHORT IBU, BAYI, KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
DI KABUPATEN KEPULAUAN SULA TAHUN ANGGARAN 2016

1. Nama : HERIAWATI
2. Tempat / Tgl Lahir : Bulukumba, 19 Maret 1988
3. NIP/NRPTT : 28.4.340 3350
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Jabatan : Bidan PTT
6. Instansi : Puskesmas Sanana
7. Alamat Kantor : Jln. Skep, Desa Mangon
Telepon :
Fax :
HP :
Email :
8. Alamat Rumah : Desa Wailau
Telpon :
Fax :
HP : 082192777271
Email :
9. Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan
10. Keterangan Lain :

Peserta

HERIAWATI
NRPTT : 28.4.340 3350

Sanana, 27 Juni 2015

(dr. MAURITS R. SALEH)

NRPTT. 28.1.0054971
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
PUSKESMAS SANANA
Jln Skep Mangon Telp (0929) 21735
SANANA

SURAT TUGAS
Nomor: 29/051/VIII/PKM-SNN/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAUZIA OLONG, SKM

NIP : 19821204 200312 2 002
Pangkat / Gol : III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Sanana

Dengan ini menugaskan kepada :

No Nama NIP Gol Jabatan

1. SAHNAWI KEMHAY 197901042003122008 III/a Bendahara
BOK

Sebagai Peserta pada kegiatan “ Pertemuan Evaluasi DAK Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) Tahun Anggaran 2016 yang bertempat di Hotel Yuki Ona Sanana pada tanggal 29 s/d 30
November 2016 (Sarana, Prasarana, Alkes) Puskesmas”, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa-Kamis
Tanggal : 30 Agustus - 01 September 2016
Tempat : Hotel Surya Pagi, Ternate
Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : DIPA Program Pembinaan Upaya Kesehatan Dinas
Kesehatan Provinsi Maluku Utara TA. 2016
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanana, 27 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Sanana

Kabupaten Kepulauan Sula

FAUZIA OLONG, SKM

Nip: 19821204 200312 2 002
Nama : SAHNAWI KEMHAY, SKM
NIP : 19970104 200312 2 008
Pangkat/Gol.Ruang : Penata, III/a
Jabatan : Bendahara BOK Puskesmas Sanana

Untuk mengikuti Kegiatan Perencanaan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Tahun Anggaran
2016 bertempat di Hotel Yuki Ona Sanana pada tanggal 3 s/d 4 Mei 2016.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Sanana
Pada Tanggal : 2 Mei 2016

Kepala Puskesmas Sanana

FAUZIA OLONG, SKM

NIP : 19821204 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
PUSKESMAS SANANA
KECAMATAN SANANA
Jln. Skep Mangon

SURAT TUGAS
Nomor: 045/ 051/ XI/ PKM-SNN/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : FAUZIA OLONG, SKM

Nip : 19821204 200312 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sanana

Menugaskan Kepada :

Nama : MURNA, A.mKL

Nip : 19750520 200604 2 007
Pangkat/Gol. : Penata Muda TK 1, III/b
Jabatan : Pengelola Program Kesling

Untuk Mengikuti Kegiatan “Sosialisasi KBK (Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen)”. Yang
dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan Bersama Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Sula,
Pelaksanaanya :
Hari : Rabu
Tanggal : 16 November 2016
Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Sula

Demikian, Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Sanana, 15 November 2016

Kepala Puskesmas Sanana
Kecamatan Sanana

FAUZIA OLONG, SKM

Nip. 19821204 200312 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS KESEHATAN
Jln. Skep Mangon tlfn/fax (0929) 2221735

SANANA

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: 090/ 139/ IX/ Dinkes/ 2016

YANG MEMBERI PERINTAH

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEPULAUAN SULA

1. Pejabat yang berwewenang memberikan KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. KEP.

SULA
2. Nama Pegawai yang bersangkutan FAUZIA OLONG, SKM
Nip: 19821204 200312 2 002

3. a. Pangkat/Gol menurut PGPS. 1986 a. Pengatur / III/c

b. Jabatan b. Kepala Puskesmas Sanana
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Pertemuan
Monitoring Evaluasi Program P2 Kusta
Tingkat Kabupaten Tahun 2016

5. Alat angkut yang dipergunakan Kapal Laut / Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat a. Sanana
b. Tempat Tujuan b. Sanana
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b. Tanggal Berangkat b. 29 September 2016
c. Tanggal harus Kembali c. 29 September 2016
Nama Pangkat / Gol Jabatan
8. Pengikut

9. Pembebanan
a. Instansi a. Satker Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Sula
b. Mata Anggaran b.

Dikeluarkan di : Sanana
Pada Tanggal : 28 September 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEPULAUAN SULA

(Hj HINDUN PAUWAH, SKM)

 PEMBINA
NIP. 19661009 198801 2 002

TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP.
Berangkat dari : Puskesmas Sanana
Ke : Sanana
Pada Tanggal : 29 September 2016

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Sula

(Hj. Hindun Pauwah, SKM)

Nip. 19661009 198801 2 002

II. Tiba di : Sanana Berangkat Dari : Puskesmas Sanana

Pada Tanggal : 29 September 2016 Pada Tanggal : 29 September 2016
Ke : Sanana

Kepala Bidang P2-PL Dinas Kesehatan Kepala Bidang P2-PL Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Sula Kabupaten Kepulauan Sula

Syarifah Umasugi, SKM Syarifah Umasugi, SKM

Nip. 19700125 199403 2 006 Nip. 19700125 199403 2 006

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

V. Tiba Kembali di : Sanana Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 29 September 2016 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yg sesingkat-singkatnya.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Sula

(Hj. Hindun Pauwah, SKM)

Nip. 19661009 198801 2 002
VI. Catatan Lain-lain:
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
 kesalahan, kelalaian dan kealpaan angka ( 8 Lamp. Surat Menteri Keuangan 30 april 1978-No-B-
MK/I/1974).

BIODATA PESERTA
PELATIHAN KETERAMPILAN TEKNIS DALAM PENGELOLAAN SPA (SARANA,PRASARANA,ALKES)
PUSKESMAS

NAMA : ZUBAIDAH KELIREY

TTL : Dulak, 13 Februari 1966
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
NIP : 196602131988032020
PANGKAT/GOL : Penata TK I, III/d
JABATAN : PENGELOLA PROGRAM
ASAL INSTANSI : PUSKESMAS SANANA, KABUPATEN KEPULAUAN SULA
ALAMAT EMAIL :
NO. HP :

YANG MENERANGKAN

ZUBAIDAH KELIREY

NIP: 19660213 198803 2 020

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
PUSKESMAS SANANA
Jln. Skep Mangon Telf (0929) 21735

SANANA

SURAT TUGAS
Nomor: 50/0838/XII/PKM-SNN/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FAUZIA OLONG, SKM

Nip : 19821204 200312 2 002
Pangkat/Gol : Pembina TK I, III/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Kepulauan Sula

Menugaskan Kepada :

Nama : RASI SANGADJI, Amd. Keb

Nip : 197810022 200312 2 005
Pangkat/Golongan : Penata TK I, III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Sanana

Untuk Mengikuti Pertemuan Koordinasi Kelompok Kerja Operasional ( POKJANAL ) Desa

Siaga Aktif Tingkat Kabupaten, Forum Kecamatan Dan Forum Desa.
Pelaksanaannya :
Hari : Kamis, 29 Desember 2016
Tempat : Hotel Yuki Ona, Sanana, Fatce
Waktu : 08. 30. WIT
Demikian, Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sanana, 29 Desember 2016

Kepala Puskesmas
Kabupaten Kepulauan Sula

FAUZIA OLONG, SKM

Nip. 198212204 200312 2 002