PEMERINTAH KOTA PALU

UPTD URUSAN PUSKESMAS SANGURARA

Alamat : Jl. Kesehatan No. 3 Kel. Duyu Kec. Tatanga - 94225

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
Lembar ke : 1,2,3,4

1 Pejabat yang berwenang yang memberi perintah : UPTD Urusan Puskesmas Sangurara

2 Nama Pegawai yang diperintahkan : …………….

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 a. ………….

b. Jabatan b. Pengelola Promkes
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas d.

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pemetaan PHBS Rumah Tangga

5 Alat Angkut yang digunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat : Puskesmas Sangurara

b. Tempat Tujuan : Kelurahan Donggala Kodi dan Kelurahan Nunu

7 a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 Hari

b. Tanggal berangkat b. 14 November 2016
c. Tanggal harus kembali c. 15 November 2016

8 Nama Pangikut :
1. -

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT. Promosi Kesehatan
b. Mata Anggaran b. Perjalanan Dinas

10 Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Palu
Pada Tanggal : 7 November 2016

Kepala UPTD Urusan Puskesmas Sangurara

drg. Akmal Eddy Madda

Nip. 19780809 201001 1 007

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan/keberangkatan Pejabat/Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas
disebelah ini serta pejabat yang memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan
atas perintah dan kepentingan dinas
 Berangkat ( dari tempat kedudukan ) Puskesmas Sangurara
Pada Tanggal : 14 November 2016
Ke : Kelurahan Donggala Kodi
Kepala UPTD Urusan Puskesmas Sangurara

drg. Akmal Eddy Madda

Nip. 19780809 201001 1 007

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Kelurahan Donggala Kodi
II Telah Tiba di : Kelurahan Donggala Kodi

Pada Tanggal : 14 November 2016

Kembali : Puskesmas Sangurara
Pada Tanggal : 14 November 2016

Menerangkan bahwa yang bersangkutan : Kelurahan Nunu

III Telah Tiba di : Kelurahan Nunu

Pada Tanggal : 15 November 2016

Kembali : Puskesmas Sangurara
Pada Tanggal : 15 November 2016

Menerangkan bahwa yang bersangkutan : Kelurahan ……..

III Telah Tiba di : Kelurahan

Pada Tanggal :
Kembali : Puskesmas ………..
Pada Tanggal :

IV Tiba Kembali di Puskesmas Sangurara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan benar
(Tempat kedudukan) dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk kepentingan
Pada Tanggal : 15 November 2016 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala UPTD Urusan Puskesmas Sangurara Kepala Bidang Promosi, Regulasi dan Mutu Layanan
Dinas Kesehatan Kota Palu

drg. Akmal Eddy Madda Falmah Pakasi, SKM.,M.Si

Nip. 19780809 201001 1 007 Pembina
NIP. 19620528 198310 2 001

V CATATAN LAIN - LAIN

PE R HAT IAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara
Menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaannya (angka 3 Surat Edaran Menteri Keuangan RI tanggal 30 April 1974 No. B
296 MK/ 4/ 1974)