SPPD 2

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
Jln.Panji No. 120 Kepanjen Malang Telp (0341) 391621-Fax (0341)
E-mail: dinkes@malangkab.go.id Webside: http://dinkes.malangkab.go.id
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPT PUSKESMAS DAU
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah M. ABDILLAH / 19770321 200904 1001

dan
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang

Pengatur Tk I /IId
b. Jabatan
Staf Puskesmas Dau
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Maksud mengadakan perjalanan Menhgadiri Pertemuan Pembinaan dan
4.
Pengawasan Mutu Tenaga Kesehatan
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a.Tempat berangkat UPT Puskesmas Dau

b.Tempat Tujuan Dinkes Kab.Malang
a.Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
7.
b.Tanggal berangkat 27 Oktober 2017
c.Tanggal harus kembali 27 Oktober 2017
8. Pengikut :
9. Pembebanan anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Malang
a.Instansi
b.Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah
Dikeluarkan di : Malang
Pada tanggal : 26 Oktober 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS DAU
dr. YULIA RACHMAWATI

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
Jln.Raya Mulyo Agung No.212 Telepon (0341) 462123
E-mail: puskesmasdau@yahoo.com
DAU - 65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep.Ns /

dan 19660607 198803 2 010

Pembina / IV a
b. Jabatan
Perawat Koordinator
Maksud mengadakan perjalanan Penyusunan Perubahan Renstra
4.
Puskesmas

b.Tempat Tujuan Rumah Makan Bojana Puri Kepanjen
Malang
7.
b.Tanggal berangkat 1 November 2017
c.Tanggal harus kembali 1 November 2017
8. Pengikut :
a.Instansi
b.Mata Anggaran

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU - 65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah RINDA HEPIANA, Amd.Keb / 19870627

dan 201101 2 011

Pengatur Tk I / IId
b. Jabatan
Tata Usaha Puskesmas Dau
Maksud mengadakan perjalanan Sebagai Peserta Pertemuan Anjab ABK
4.

b.Tempat Tujuan Dinkes Kab. Malang
a.Lamanya perjalanan dinas 2 (dua) hari
7.
b.Tanggal berangkat 22 Agustus 2017
c.Tanggal harus kembali 23 Agustus 2017
8. Pengikut :
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Dikeluarkan di : Dau
Pada tanggal : 21 Agustus 2017

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU - 65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah RONNY JANUAR / -

dan

/ III c
b. Jabatan
Penanggung jawab program Surveilans
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Surveilans Bencana
4.

b.Tempat Tujuan Dinkes. Kab. Malang
7.
8. Pengikut :
a.Instansi
b.Mata Anggaran DPA SKPD 2017
10. Keterangan lain-lain

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU - 65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah DEWI MAHMUDAH HANIK, Amd.Keb /

dan 19760311 200501 2 007

Pengatur Tk I / IId
b. Jabatan
Koordinator Imunisasi
Maksud mengadakan perjalanan Koordinasi Teknis Pelaksanaan
4.
Kampanye dan Introduksi Imunisasi
Measles Rubella (MR)

b.Tempat Tujuan Stikes Kepanjen
7.
b.Tanggal berangkat 28 Juli 2017
c.Tanggal harus kembali 28 Juli 2017
8. Pengikut :
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal : 27 Juli 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU - 65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dr. YULIA RACHMAWATI / 19790730 200604
2 017

Penata Tk I / IIId
b. Jabatan
Kepala UPT Puskesmas Dau
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Klinis Program P2 Kusta bagi
4.
Tenaga Dokter

b.Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kab. Malang
7. a.Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari

8. Pengikut :
a.Instansi
b.Mata Anggaran
DPA OPD Dinkes Kab. Malang TA 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SUWARNI, Amd.Keb /19751023 200701 2

011
a. Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur / IIc
3.
b. Jabatan Bidan Desa Sumber Sekar
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan -
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pelatihan Kelas Ibu
4.

b.Tempat Tujuan Hotel Regents Park Malang
7. a.Lamanya perjalanan dinas 3 (tiga) hari

b.Tanggal berangkat 26 April 2017
c.Tanggal harus kembali 28 April 2017
8. Perhitungan perjalanan Atas Beban :
Mata Anggaran :
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal : 25 April 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dr. YULIA RACHMAWATI /19790730 200604
2 017
a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tk I / IIId
3.
b. Jabatan Kepala UPT Puskesmas Dau
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Evaluasi DBD
4.


8. Pengikut
a.Instansi
b.Mata Anggaran DPA OPD Dinkes Kab. Malang TA 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah DEWI MAHMUDAH HANIK, S.ST / 19760311
200501 2 007
a. Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur Tk I/IId
3.
b. Jabatan Pemegang Program Imunisasi
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan evaluasi dan perencanaan
4.
program imunisasi


b.Tanggal berangkat 29 Maret 2017
c.Tanggal harus kembali 29 Maret 2017
8. Pengikut
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal : 27 Maret 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah AGUNG PRASETIA,S.kep.Ns /19871003

201001 006
a. Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur Tk.1 / IId

3.
b. Jabatan Penanggung jawab Program TB
Maksud mengadakan perjalanan Peserta Pertemuan Perencanaan dan
4.
Validasi Data TB HIV


b.Tanggal berangkat 13 Juni 2017
c.Tanggal harus kembali 13 Juni 2017
8. Pengikut
a. NFG GF ATM Komponen TB
a.Instansi
b.Mata Anggaran b.
Pada tanggal : 12 Juni 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah dr. SOFIA NURI
a. Pangkat dan Golongan Ruang - III c

3.
b. Jabatan Dokter
c. NIP
Maksud mengadakan perjalanan Menghadiri Pelatihan Kolaborasi TB-HIV
4.
bagi Petugas di Fasyankes

b.Tempat Tujuan Hotel Aria Gajayana Komplek Mall
Olympic Garden
7. a.Lamanya perjalanan dinas 2 (dua) hari

b.Tanggal berangkat 27 September 2017
c.Tanggal harus kembali 28 September 2017
8. Pengikut
a.Proyek
NFM GF ATM Komponen TB
b.Kode Proyek
Pada tanggal : 26 September 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SRI HANDARWATI / 19740613 201406

2 001
a. Pangkat dan Golongan Ruang Juru / Ic III c

3.
b. Jabatan Pengelola Alat Kesehatan
Maksud mengadakan perjalanan Pengambilan alat kesehatan
4.


8. Pengikut
a.Instansi
b.Mata Anggaran

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah drg. SUSYANI THAMHARI / 19590327

198802 2 001
a. Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Muda / IVc III c

3.
b. Jabatan Dokter Gigi
Maksud mengadakan perjalanan Rapat Koordinasi Penguatan Pelayanan
4.
Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas


8. Pengikut
a.Instansi
b.Mata Anggaran

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
MALANG
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah JANUAR RIZKY C, S.Kep.Ns /

19860117 201001 1 005
a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tk I/ IIIb III c

3.
b. Jabatan Pengelola Program TB

Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Monitoring dan Evaluasi
4.
Program Pengendalian TB

8. Pengikut
a.Instansi

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SRI SUKAWATI, Amd.Keb / 19660507

198803 2 013
a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata / IIIc

3.
b. Jabatan b. Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4. Maksud mengadakan perjalanan Menghadiri Workshop EMAS

8. Pengikut
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Malang
b.Mata Anggaran b.

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SULISTIANI, Amd. Keb, S.ST /19690228
199103 2 006
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata / IIIc

b. Jabatan b. Bidan Koordinator
4. Maksud mengadakan perjalanan Menghadiri pertemuan kegiatan P2 IMS
8. Perhitungan perjalanan Atas Beban
Mata Anggaran
a.Instansi Dinas Kesehatan Kab. Malang
b.Mata Anggaran DPA OPD Dinkes Kab. Malang TA 2017
Pada tanggal : 26
Agustus 2017
KEPALA UPT
PUSKESMAS DAU

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU- 65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah ETIK DEI ANIRA D, Amd.Kep / -
a. Pangkat dan Golongan Ruang -

3.
b. Jabatan Penanggung jawab Program Kesehatan
Tradisional Pusklesmas
Maksud mengadakan perjalanan Peserta pada Pertemuan Pembinaan
4.
Pelaksana Pengobatan Tradisional di
Masyarakat


8. Pengikut
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
a.Instansi
b.Mata Anggaran

Pada tanggal : 25
Oktober 2017

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SRI SUMARNI, S.ST /

19650710 199811 2 003

Penata Tk I / IIIdenata / III c
b. Jabatan
Bidan
Maksud mengadakan perjalanan Pendamping Peserta Temu Kader
4.
Remaja Kesehatan 2017

b.Tempat Tujuan Pendopo Agung Kab. Malang

8. Perhitungan perjalanan
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal : 9
Agustus 2017
KEPALA UPT
PUSKESMAS DAU

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SETIJOATI, SST /19700824 199001 2
001
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. III D/ PENATA TK I
b. Jabatan b. Bidanenata / III c
4. Maksud mengadakan perjalanan Hadir sebagai Peserta Pertemuan
Pengelola Progam EMAS
b.Tempat Tujuan Hotel YNO Castle
8. Perhitungan perjalanan Atas Beban
Mata Anggaran
a.Instansi a.
b.Mata Anggaran b.

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SULISTIANI, SST /

19690228 199103 2 006

Penata / IIIcenata / III c
b. Jabatan
Bidan Koordinator
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pelatihan Peningkatan
4.
Kapasitas Petugas Konseling Menyusui
Modul 40 Jam

b.Tempat Tujuan Regents Park Hotel Malang

8. Perhitungan perjalanan Atas Beban :
Mata Anggaran :
a.Instansi
b.Mata Anggaran

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU - 65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah MISWATININGSIH / -

dan

nata / III c
b. Jabatan
Ketua Paguyuban Kader Kesehatan
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Refreshing Implementasi

4.
Desa Siaga Aktif dan Poskesdes


8. Pengikut :
a.Instansi
b.Mata Anggaran

NIP: 19790730 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU - 65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep.Ns /

dan 19660607 198803 2 010

Pembina / IVaenata / III c
b. Jabatan
Pengelola Program Promkes
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Refreshing Implementasi

4.
Desa Siaga Aktif dan Poskesdes


8. Pengikut :
a.Instansi
b.Mata Anggaran

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS DAU
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah LAILY KURNIATIN, Amd.Kep /

dan 19840227 201101 2 006

Pengatur / IIcenata / III c
b. Jabatan
Pemegang Program Kesehatan Indera
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Penguatan Peningkatan

4.
Kapasitas Tenaga Kesehatan Indera
6. a.Tempat berangkat UPTD Puskesmas Dau


b.Tanggal berangkat 31 Januari 2017
c.Tanggal harus kembali 31 Januari 2017
8. Pengikut :
a.Instansi
b.Mata Anggaran
DPA SKPD 2017
Pada tanggal : 30 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS DAU
Dr. WIDYA DAMAYANTI, MMRS

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :
(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan dr. DESSY YULIASTUTI /

19710718 200604 2 003

b. Jabatan
Dokter Fungsional
4.
Maksud mengadakan perjalanan Menghadiri Pertemuan Peningkatan
Kapasitas Tenaga Paramedis dalam Asuhan
Keperawatan Kegawatdaruratan Gangguan
Indra


b.Tanggal berangkat
c.Tanggal harus kembali
8. Pengikut
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal :
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan LAILY KURNIATIN , Amd.Kep /
19840227 201101 2 006

Pengatur Tk I / IIdenata / III c
b. Jabatan
Pengelola Program Indra
4.
Maksud mengadakan perjalanan Menghadiri Pertemuan Peningkatan
Kapasitas Tenaga Paramedis dalam Asuhan
Keperawatan Kegawatdaruratan Gangguan
Indra


b.Tanggal berangkat
8. Pengikut
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal :
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAU
DAU-65151
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SRI SUMARNI, SST / 19650710 199811 2 003
b. Jabatan
Pengelola Program AUS dan Remaja
4.
Maksud mengadakan perjalanan Hadir sebagai peserta aktif pada Pertemuan
Pengelola Program AUS dan Remaja

7. a.Lamanya perjalanan dinas

b.Tanggal berangkat
8. Pengikut
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

NIP: 19790730 200604 2 017

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Ns. ABU BAKAR, S. Kep.
19770303 200501 1 010
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur Tk I / IId
b. Jabatan Petugas Surveilans
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Monev Program P2 Pneumonia


8. Pengikut -
a.Instansi
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SRI HANDARWATI / 19740613 201406 2 001

Juru / Icenata / III c
b. Jabatan
Pengelola Alkes
4.
Maksud mengadakan perjalanan Rapat ASPAK dan pengelolaan alkes


8. Pengikut
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Nur Laili Sakti A, Amd.Kep
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata / III c

b. Jabatan Perawat
4.
Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan tugas dalam rangka pertemuan
pertemuan teknis PTM

b.Tempat Tujuan Gedung Socrates Dinkes Kab. Malang

8. Pengikut
a.Instansi
b.Akun
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan MOCH. ABDILLAH, AMAK

19770321 200904 1 001

b. Jabatan Pengurus Barang Pusk. Dau
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pendampingan Puskesmas dengan Pola
Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) oleh BPKP Provinsi Jawa Timur

b.Tempat Tujuan BPKP Provinsi Jatim
8. Pengikut
a.Instansi
b.Akun
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Dr. WIDYA DAMAYANTI

19710309 200212 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pembina / IV a

b. Jabatan Kepala Puskesmas
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Monev Program P2 Kusta


8. Pengikut
a.Instansi
b.Akun DPA
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
Lampiran I :
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR: 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI

NEGERI, PEGAWAI TIDAK
TETAP
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR Lembar Ke:

PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN (Ppsdmk) Kode No :
Nomor : /Ppsdmk/12/102.5/I/2017
SURAT PERJALANAN DINAS

(SPhD)
1. Pejabat Pembuat Komitmen drg. Titin Sumarlik, M. Kes

Nomor Induk Pegawai NIP. 19601021 199203 2 001
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Moch. Abdillah, Amd. AK

19770321 200904 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur Tk I / II d

b. Jabatan Pengelola SDMKes
Maksud mengadakan perjalanan Peserta Workshop Penghitungan Kebutuhan
4.
SDMK Tingkat Kab. Malang
6. a.Tempat berangkat UPT Puskesmas Dau Kab. Malang

b.Tempat Tujuan Hotel Ollino Garden
8. Pengikut: Nama: Tanggal Lahir Keterangan
a.Instansi
a. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
b.Akun Program Ppsdmk
b.DIPA Nomor : SP DIPA.024-
12.3.059010/2017
Dikeluarkan di : Surabaya
Pejabat Pembuat Komitmen
Program Pengembangan dan Pemberdayaan
Satker Dinkes Prov. Jatim (059010)
drg. Titin Sumarlik, M. Kes

NIP: 19601021 199203 2 001

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
MALANG
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA DINAS KESEHATAN
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah NINIK BUDI SETYAWATI, S.KL

dan 19691016 199203 2 003

b. Jabatan Pemegang Program Kesehatan
Lingkungan Puskesmas
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Perencanaan Program
Kesehatan Lingkungan
6. a.Tempat berangkat Puskesmas Dau

7. a.Lamanya perjalanan dinas 1 hari
b.Tanggal berangkat 27 Januari 2017
c.Tanggal harus kembali 27 Januari 2017
8. Pengikut
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal : 26 Januari 2017
dr. WIDYA DAMAYANTI, MMRS

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA PUSKESMAS DAU
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan dr. DESY YULIASTUTI

19710718 200604 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tk I / III d

b. Jabatan Dokter
4.
Maksud mengadakan perjalanan Menghadiri Pertemuan Penatalaksanaan
Demam Berdarah Dengue (DBD) di
Puskesmas Kab. Malang

b.Tempat Tujuan Ruang Socrates Dinkes Kab. Malang
c.Tanggal harus kembali 30 Aprilt 2016
8. Pengikut -
a.Instansi
b.Akun
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan IKHSANUDIN LAILI A, AMd. Kep.
-
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang -

b. Jabatan Perawat Desa Petung Sewu
4.
Maksud mengadakan perjalanan Lokakarya Evaluasi Implementasi Krida Saka
Bakti Husada

b.Tempat Tujuan Dnas Kesehatan Kab. Malang

8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal : 1 6 Agustus 2016
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SETIJOATI, S. ST

19700824 199001 2 001

b. Jabatan Petugas Sutera Emas
4.
Maksud mengadakan perjalanan Melaksanakan tugas dalam rangka pelatihan
tehnis tenaga kesehatan dan IT Puskesmas

b.Tempat Tujuan Hotel Faris Karangploso Kab. Malang

8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran

Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SRI SUKAWATI, AMd. Keb.
19660507 198803 2 013
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tk I/ III d

b. Jabatan Pengelola Program KB
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Evaluasi dan Koordinasi Program
KIA & KB


8. Perhitungan perjalanan Atas Beban : DAU
Mata Anggaran:
1.02.1.02.0100.16.09.5.2.2.15.01
a.Instansi
b.Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain Lihat Sebelah

Dr. WIDYA DAMAYANTI
NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SULISTIANI, S.ST

19690228 199103 2 006

b. Jabatan Bidan Koordinator
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Peningkatan Kapasitas Bidan
dalam Kegiatan P2ML

b.Tempat Tujuan Rumah Makan Azaria

8. Pengikut
a.Instansi
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan NINIK BUDI SETYAWATI, S.KL
19691016 199203 2 003

b. Jabatan Pemegang Program Kesehatan Lingkungan
Puskesmas
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Evaluasi Program Kesehatan
Lingkungan


8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SRI SUMARNI, S.ST
NIP. 19650710 199811 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata Tk I / III d

b. Jabatan b. Pengelola Program UKS
4.
Maksud mengadakan perjalanan Menghadiri Pertemuan Pengelola Program
UKS / Lansia


Mata Anggaran :
1.02.1.02.0100.16.09.5.2.2.15.01
a. Instansi
b. Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan DEWI MAHMUDAH HANIK, AMd. Keb. /
19760311 200501 2 007
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur / IIc

b. Jabatan Petugas Imunisasi
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Perencanaan dan Evaluasi
Program Imunisasi serta persiapan
Pelaksanaan PIN pada tanggal 8 15 Maret
2016


8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal : 29 Pebruari 2016
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
e-mail: puskesmasdau@yahoo.com
MALANG
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep. Ns /

dan 19660607 198803 2 010

b. Jabatan Petugas UKBM
4.
Maksud mengadakan perjalanan Refresing Pengelola Taman Posyandu


b.Tanggal berangkat 5 Desember 2016
c.Tanggal harus kembali 5 Desember 2016
8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain -
Pada tanggal : 3 Desember 2016
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)

19710309 200212 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pembina / IVa

b. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Dau
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Sosialisasi Standarisasi Unit
Gawat Darurat di Puskesmas Kab. Malang


8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan DODY ARISTA NUGRAHA, Amd.Gz
19830422 201001 1 019
b. Jabatan Pelaksana Gizi Puskesmas
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pertemuan Pemantauan Status
Gizi


b.Tanggal berangkat 4 Mei 2016
c.Tanggal harus kembali 4 Mei 2016
8. Perhitungan perjalanan -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal : 3 Mei 2016
KEPALA PUSKESMAS DAU
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan NINIK BUDI SETYAWATI, S.KL
19691016 199203 2 003

b. Jabatan Tata Usaha
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Optimalisasi Pelayanan Primer di
Puskesmas


b.Tanggal berangkat 25 Pebruari 2016
c.Tanggal harus kembali 25 Pebruari 2016
8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SRI HANDARWATI

19740613 201406 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Juru / I c

b. Jabatan Pengelola Asset Puskesmas
4.
Maksud mengadakan perjalanan Validasi Entry Data Aspak Puskesmas


8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan LAILY KURNIATIN, Amd.Kep

19840227 201101 2 006
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur / II c

b. Jabatan Pengelola Program Indera
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pertemuan Peningkatan Kapasitas
Tenaga Paramedis dalam Asuhan
Keperawatan Deteksi Dini Gangguan
Kesehatan Indera di Puskesmas


b.Tanggal berangkat
8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal :
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
Jalan Panji No. 120 Kepanjen Telepon (0341) 393730
MALANG
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA DINAS KESEHATAN
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Ninik Budi Setyawati, SKL / 19691016
dan 199203 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata / III c

b. Jabatan b. Pemegang Program Makanan
Minuman
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Petugas Puskesmas

8. Pengikut -
DPA SKPD
a. Instansi
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.17.02.5.2.2.15.01
An. KEPALA DINAS KESEHATAN
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Drs. M. NUR FUAD FAUZI, MT

Pembina
NIP: 19731222 19201 1 001

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan DODY ARISTA NUGRAHA, Amd Gz
NIP. 19830422 201001 1 019
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur Tk I / II d

b. Jabatan b. Petugas Gizi
4.
Maksud mengadakan perjalanan Diseminasi Hasil Analisis Sistem
Kewaspadaan Pangan dan Gizi
6. a.Tempat berangkat Dari : Puskesmas Dau

b.Tempat Tujuan Ke : Pendopo Kabupaten Malang
b.Tanggal berangkat 18 November 2015
c.Tanggal harus kembali 18 November 2015
8. Pengikut -
c. Instansi
d. Mata Anggaran
Pada tanggal : 17 November 2015
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SRI HANDARWATI / 19740613 201406 2
001
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Juru / Ic

b. Jabatan Petugas Pengelola Alkes
4.
Maksud mengadakan perjalanan Menyamakan persepsi dalam pengelolaan
dan pemeliharaan Alkes

7. a.Lamanya perjalanan dinas 1(satu) hari
b.Tanggal berangkat 16 Nopember 2015
c.Tanggal harus kembali 16 Nopember 2015
8. Pengikut -
a.Instansi
b.Akun
Pada tanggal : 14 Nopember 2015
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Ns. ABU BAKAR, S. Kep.
19770303 200501 1 010

b. Jabatan Petugas Surveilans
4.
Maksud mengadakan perjalanan Peserta Pertemuan Monitoring dan Evaluasi
Program Pengendalian TB


8. Pengikut -
a.Proyek
GF ATM Komponen TB
b.Kode Proyek
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)

19710309 200212 2 004

4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pertemuan Peningkatan Kapasitas
Tenaga Medis dalam Deteksi Dini Gangguan
Kesehatan Indera di Puskesmas


b.Tanggal berangkat
8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal :
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Sri Sumarni, SST

19650710 199811 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tk I / III d

b. Jabatan Pengelola Program Jiwa
4.
Maksud mengadakan perjalanan Workshop dalam rangka Kabupaten Malang
Bebas Pasung


8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran

An. KEPALA PUSKESMAS DAU
NINIK BUDI SETYAWATI, SST

NIP: 19691016 199203 2 003

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan HABIBATUN NAZILAH, SST
NIP. -
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. -

b. Jabatan b. Tenaga Akuntan
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pelatihan penyusunan laporan keuangan
Puskesmas dalam rangka pengusulan BLUD

b.Tempat Tujuan Ke : Universitas Brawijaya

8. Pengikut -
e. Instansi
f. Mata Anggaran

dr. WIDYA DAMAYANTI
NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Muamar Khadafi, AMd.Kep / -

b. Jabatan Pengelola HIV
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pelatihan MK (Manajer Kasus)

b.Tempat Tujuan Hotel Trio Indah I Malang
7. a.Lamanya perjalanan dinas 4 (empat) hari

8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran DPA 2015
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan NUR LAILI SAKTI A,Amd. Kep / -

b. Jabatan Perawat Ponkesdes Mulyoagung
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan penguatan pengendalian
pneumonia pada Balita


8. Pengikut -
a.Instansi
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan IKHSANUDIN LA,Amd. Kep / -

b. Jabatan Perawat Ponkesdes Petung Sewu
4.


8. Pengikut -
a.Instansi
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan DIANA YANUARINI L,Amd. Kep / -

b. Jabatan Perawat Ponkesdes Sumber Sekar
4.


8. Pengikut -
a.Instansi
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan RAHMAWATI ADI R,Amd. Kep / -

b. Jabatan Perawat Ponkesdes Kalisongo
4.


8. Pengikut -
a.Instansi
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan ETIK DEI ANIRA D,Amd. Kep / -
b. Jabatan Perawat Ponkesdes Karang Widoro
4.


8. Pengikut -
a.Instansi
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan DWI SUPRIHATIN,Amd. Kep / -

b. Jabatan Koordinator Perawat Perkesmas
4.
Maksud mengadakan perjalanan Sosialisasi Program Kerja Seratus Hari
Bupati Malang dan Pertemuan Optimalisasi
Asuhan Keperawatan di Masyarakat

b.Tempat Tujuan STIKES Kepanjen

b.Tanggal berangkat 25 Pebruari 2016
c.Tanggal harus kembali 25 Pebruari 2016
8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan RONNY JANUAR,Amd. Kep / -

b. Jabatan Perawat Ponkesdes Selorejo
4.


8. Pengikut -
a.Instansi
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan LINDAWATI,Amd. Kep /

19810225 200701 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pegatur Tk I / II d

b. Jabatan Perawat
4.

8. Pengikut -
a.Instansi
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SULISTIANI, S.ST /

19690228 199103 2 006

4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pertemuan Evaluasi Program KIA


Mata Anggaran :
1.02.1.02.0100.16.09.5.2.2.15.01
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep.Ns /

19660607 198803 2 010
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang PembinaI / IV a

b. Jabatan Petugas Promkes
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Koordinasi Petugas Promosi
Kesehatan Puskesmas tingkat Kab. Malang
tahun 2016


b.Tanggal berangkat 03 Februari 2016
c.Tanggal harus kembali 03 Februari 2016
8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Pada tanggal : 02 Februari 2016
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP DWI ASTUTIK ANDRAYANI, AMd.Keb /

19670817 199001 2 003

b. Jabatan Bidan Desa Petung Sewu
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pelatihan ABPK

b.Tempat Tujuan Hotel Ijen Nirwana Raya Blok A No. 16
Malang

Mata Anggaran :
1.02.1.02.0100.16.09.5.2.2.15.01.
a.Instansi
b.Mata Anggaran

dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP Dr. WIDYA DAMAYANTI/

19710309 200212 2 004
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pembina / IVa

4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Peningkatan Kapasitas Kepala
Puskesmas dalam Program Pengendalian TB

Jl. Panji No. 120 Kepanjen

8. Pengikut
a.Instansi
b.Mata Anggaran

dr. WIDYA DAMAYANTI
NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan dr. Rury Pujiati/

19830523 201101 2 007
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda TK I / III b

b. Jabatan Dokter
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Koordinasi dan Sosialisasi TB
Menuju Kecamatan Bebas TB bagi Camat
dan Kepala Puskesmas

b.Tempat Tujuan Hotel Trio Indah II Malang

8. Pengikut -
a.Instansi
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP SULISTIANI, SST / 19690228 199103 2 006

4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pelatihan SDIDTK

b.Tempat Tujuan Hotel Ijen Nirwana Raya Blok A No. 16
Malang

Mata Anggaran :
1.02.1.02.0100.16.09.5.2.2.15.01.
a.Instansi
b.Mata Anggaran
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP MOCH. ABDILLAH /

19770321 200904 1 001

b. Jabatan Analis
4.
Maksud mengadakan perjalanan Sosialisasi e-PUPNS

7. a.Lamanya perjalanan dinas 1 (hari) hari

8. Pengikut .
a.Instansi
b.Mata Anggaran
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP WIMBA INDA RAHAYU /

19720903.200604.2.007
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur / II c

b. Jabatan Bidan
4.
Maksud mengadakan perjalanan Launching SMS Bunda

b.Tempat Tujuan Pendopo Kabupaten Malang
7. a.Lamanya perjalanan dinas 1 (hari) hari

8. Pengikut .
a.Instansi
b.Mata Anggaran
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Ninik Budi Setyawati, S.KL /
19691016 199203 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tk I / III b

b. Jabatan Sanitarian
4. Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Koordinasi Kawasan Sehat

Program Kab/Kota Sehat

b.Tempat Tujuan RM Anda I Kepanjen

8. Pengikut -
a.Instansi
Dinas Kesahatan Kabupaten Malang
b.Mata Anggaran
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Diyah Nurkhotimah, S.Kep. Ns /
19660607 198803 2 010
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tk I / IIId

b. Jabatan Petugas Promkes
4. Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pelatihan Akreditasi Puskesmas

Angkatan II Tahun 2015

b.Tempat Tujuan UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat
Murnajati
7. a.Lamanya perjalanan dinas 6 (enam) hari

8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Dr. Ruri Pujianti /

19830523 201101 2 007
b. Jabatan Dokter
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Seminar Sehari Peningkatan
Kinerja Program P2TB Strategi DOTS sesuai
BPN 2014

b.Tempat Tujuan Gedung Tapak Liman RS Paru Batu

8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan ABU BAKAR, S.Kep /

19770303 200501 1 010
b. Jabatan Pemegang Program DBD
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Program
Kecacingan Tahun 2015


8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Dr. Ruri Pujianti /

19830523 201101 2 007

b. Jabatan Dokter
4.
evaluasi dan persiapan pemeriksaan
kesehatan bagi Calon Jamaah Haji

b.Tempat Tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran
Drg. BAMBANG PUJASWENDRO

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Abu Bakar /

19770303 200501 1 010

b. Jabatan Perawat
4.
evaluasi dan persiapan pemeriksaan
kesehatan bagi Calon Jamaah Haji


8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.

MALANG UPTD PUSKESMAS DAU
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan LENY MARLINA, Amd.Keb
NIP. 19750325 200501 2 008
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur Muda Tk I / IIb

b. Jabatan b. Petugas Imunisasi
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Universal Child Immunization

b.Tempat Tujuan Ke : Dinas Kesehatan Kab. Kalang

8. Pengikut -
c. Instansi
d. Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SRI SUKAWATI, Amd. Keb
NIP. 19660507 198803 2 013

b. Jabatan b. Pengelola Program Usila
4.
Maksud mengadakan perjalanan Menghadiri Pertemuan Pengelola Program
UKS / Lansia


Mata Anggaran :
1.02.1.02.0100.16.09.5.2.2.15.01
e. Instansi
f. Mata Anggaran
Dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
Jalan Panji No. 120 Kepanjen, Telepon (0341) 393730
M A LA N G
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan NINIK BUDI SETYAWATI, SKL
NIP. 19691016 199203 2 003
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata Muda Tk I / III b

b. Jabatan b. Petugas Kesehatan Lingkungan
4. Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Petugas Puskesmas dalam rangka
Pelatihan Uji Cepat Pangan

b.Tempat Tujuan Ke : Dinkes Kab. Malang

b.Tanggal berangkat
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran DPA SKPD
a. Instansi
a. Dinas kesehatan Kab. Malang
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.17.02.5.2.2.15.01
Pada tanggal :
A.n KEPALA PUSKESMAS DAU

Kepala Bidang Pengelolaan dan
Pengawasan Farmakmin dan Alkes
Drs. M. NUR FUAD FAUZI, MT

Penata Tk I
NIP: 19731222 199201 1 001

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SRI SUMARNI, SST
NIP. 19650710 199811 2 003

b. Jabatan b. Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. Staf
Menghadiri Pertemuan Peningkatan
4.
Maksud mengadakan perjalanan Kapasitas Kader Kesehatan dalam Penemuan
Kasus Kegawatan Psikiatri


b.Tanggal berangkat
8. a. Pengikut
b. Hubungan
9. Pembebanan anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
g. Instansi
h. Mata Anggaran

Pada tanggal :

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan LILIN SUDARMANISATI
NIP. 19611114 199103 2 001

b. Jabatan b. Pengelola Obat
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti pertemuan petugas pengelola obat


8. a. Pengikut
b. Hubungan
i. Instansi
j. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SULISTIANI, SST
NIP. 19690228 199103 2 006

b. Jabatan b. Bidan Koordinator
4.
Maksud mengadakan perjalanan


b.Tanggal berangkat
8. Pengikut -
k. Instansi
l. Mata Anggaran
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

NIP: 19601211 198703 1 009
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep, Ns
NIP. 19660607 198803 2 010
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata Tk I / IIId

b. Jabatan b. Perawat Koordinator
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti pertemuan Sosialisasi dan
Pendampingan Penyusunan Dokumen
Rencana Kontigensi Bencana Kabupaten
Malang.


8. Pengikut -
a. Instansi
b. Mata Anggaran
An. KEPALA PUSKESMAS DAU
Dr. RURY PUJIATI

NIP: 19830523 201101 2 007
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan RIATI / -
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. -

b. Jabatan b. -
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. -
4.
Maksud mengadakan perjalanan Untuk hadir sebagai Pendamping kader
Posyandu

b.Tempat Tujuan Ke : City of Tomorro Mall Surabaya

8. Pengikut -
c. Instansi
d. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan RINDA HEPIANA, Amd.Keb.
NIP. 19870627 201101 2 011
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur / IIc

b. Jabatan b. Bidan
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti pertemuan realisasi pendapatan
dan belanja kapitasi 2014 serta penyusunan
RKA kapitasi dan operasional umum 2014


8. Pengikut -
e. Instansi
f. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Abu Bakar ,AMd Kep /
19770303 200501 1010
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur Tk I/II d

b. Jabatan Perawat
4.
Maksud mengadakan perjalanan Menghadiri Pertemuan Evaluasi Dan
Perencanaan Surveilans dan Persiapan
Pemeriksaan Kesekatan CJH


8. Pengikut -
a.Instansi
b.Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan M.ABDILLAH
NIP. 19770321 200904 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur Tk I / II d

b. Jabatan b. Petugas LaboratBendahara
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Petugas Laborat dalam rangka
OJT metode LQAS


8. Pengikut -
g. Instansi
h. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan UMI KALSUM, S.AP
NIP. 19640825 198603 2 011
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata Tk I / III d

b. Jabatan b. Bendahara
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Penyusunan RKA Puskesmas

b.Tempat Tujuan Ke : Dinas Kesehatan Kab. Malang

b.Tanggal berangkat September 2015
c.Tanggal harus kembali September 2015
8. Pengikut -
i. Instansi
j. Mata Anggaran
Pada tanggal : September 2015
dr. WIDYA DAMAYANTI

NIP: 19710309 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan LILIN SUDARMANISATI

NIP. 19611114 199103 2 001
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata Muda Tk.I / III b
b. Jabatan b. Pengelola Obat
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan pengelola obat

b.Tempat Tujuan Ke : Dinkes Kab.Malang

b.Tanggal berangkat
8. Pengikut -
k. Instansi
l. Mata Anggaran
Pada tanggal :

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Dr. RURY PUJIANTI

NIP. 19830523 201101 2 007
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata Muda Tk.I / III b

b. Jabatan b. Dokter fungsional Puskesmas Dau
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Dokter Puskesmas


8. Pengikut -
m. Instansi
n. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan DRG.BAMBANG PUJASWENDRO

NIP. 19601211 198703 1 009
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pembina Utama Muda / IV C

b. Jabatan b. Kepala Puskesmas Dau
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Dokter Puskesmas


8. Pengikut -
o. Instansi
p. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan LINDAWATI
NIP. 19810225 200701 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur Tk I/ IId

b. Jabatan b. Pengelola P2 Pneumonia
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Pengendalian Pneumonia

b.Tempat Tujuan Ke : Rumah Makan Azaria Malang
8. Pengikut -
q. Instansi
r. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan LAILY KURNIATIN,Amd.Kep.
NIP. 19840227 201101 2 006

b. Jabatan b. Perawat
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti pertemuan Jejaring
Penanggulangan HIV

b.Tempat Tujuan Ke : Graha Socrates Dinkes Kab. Kalang

8. Pengikut -
s. Instansi
t. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah DODY ARISTA NUGRAHA, Amd.Gz.
NIP. 19830422 201001 1 019

b. Jabatan b. Petugas Gizi
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pelatihan Peningkatan Kapasitas Petugas
Konseling Menyusui

b.Tempat Tujuan Ke : Cakra Residence Hotel Turen
7. a.Lamanya perjalanan dinas 5 (lima) hari

8. Pengikut -
u. Instansi
v. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah LINDAWATI, Amd.Kep.
NIP. 19810225 200701 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur Tk I / IId

b. Jabatan b. Perawat
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pelatihan GELS (General
Emergency Life Suport) bagi Petugas
Puskesmas

b.Tempat Tujuan Ke : RM Bojana Puri Kepanjen
Jl. Jatirejoyoso Kepanjen Malang

8. Pengikut -
a.
m. Instansi
b.
n. Mata Anggaran


NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Dr. RURI PUJIANTI
NIP. 19830523 201101 2 007
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata Muda Tk I / IIIb

b. Jabatan b. Dokter
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pelatihan Teknis Kegiatan Posbindu untuk
Petugas Puskesmas

b.Tempat Tujuan Ke : Graha Socrates Dinkes Kab. Kalang
7. a.Lamanya perjalanan dinas 4 (empat) hari

8. Pengikut -
o. Instansi
p. Mata Anggaran DIPA Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan Drg. BAMBANG PUJASWENDRO
NIP. 19601211 198703 1 009
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pembina Utama Muda / IVc

b. Jabatan b. Kepala Puskesmas
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Program P2 Diare


8. Pengikut -
q. Instansi
r. Mata Anggaran DPA SKPD 2014

NIP: 19601211 198703 1 009
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan LENY MARLINA
NIP. 19750325 200501 2 008
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur Muda Tk I / II b

b. Jabatan b. Pengelola Program Imunisasi
4.
Maksud mengadakan perjalanan


b.Tanggal berangkat
8. Pengikut -
s. Instansi
t. Mata Anggaran
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

NIP: 19601211 198703 1 009
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan RINDA HEPIANA, Amd.Keb.
NIP. 19870627 201101 2 011
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur / II c

b. Jabatan b. Bidan
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti kegiatan entry Rencana Kerja
Anggara (RKA) Puskesmas ke software RKA
setelah perubahan APBD TA. 2014


8. Pengikut -
u. Instansi
v. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan NINIK BUDI SETYAWATI, Amd.KL.
NIP. 19691016 199203 2 003

b. Jabatan b. Sanitarian
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Koordinasi Kabupaten Sehat


8. Pengikut -
w. Instansi
x. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)
NIP. 19691016 199203 2 003

b. Jabatan b. Petugas Pemegang Program Kesehatan
Lingkungan
4.
Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan perencanaan program Kesling


b.Tanggal berangkat 10 Februari 2015
c.Tanggal harus kembali 10 Februari 2015
8. Pengikut
y. Instansi
z. Mata Anggaran
Pada tanggal : 9 Februari 2015

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Lembar ke :
Kode no :
Nomor :

(SPPD)

NIP. 19691016 199203 2 003

b. Jabatan b. Sanitarian
4.
Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti Pertemuan Koordinasi
Peningkatan Akses Sarana Sanitasi Dasar


8. Pengikut -
aa. Instansi
Dinas Kesehatan
bb. Mata Anggaran

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

(SPPD)
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SULISTIANI, SST
NIP. 196690228 199103 2 006

b. Jabatan b. Staf Puskesmas Dau
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : Puskesmas Dau
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Kalang

Transport menggunakan
Kendaraan Umum
5. Perjalanan dinas direncanakan Selama : ( ) hari
Dari tanggal : Desember 2012
s/d tanggal : Desember 2012
6. Maksud mengadakan perjalanan Menghadiri undangan SF Program

KIA dan KB
7. Perhitungan perjalanan Atas beban : DAU
Pasal Anggaran :
8. K e te r a n g a n Lihat sebelah

NIP: 19601211 198703 1 009

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101. 09 / 2007
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan SRI AGUSTINI, SAP
NIP. 140 133 110
b. Jabatan b. Tata Usaha

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : Puskesmas Dau
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Kalang

Kendaraan Umum
5. Perjalanan dinas direncanakan Selama : 1 hari
Dari tanggal : 20 Pebruari 2007
s/d tanggal : 20 Pebruari 2007
6. Maksud mengadakan perjalanan Pertemuan Sosialisasi

PERMENDAGRI No. 13 Tanun 2006
7. Perhitungan perjalanan Atas beban :
Pasal Anggaran :
Dr.H. ABDURRACHMAN,M.Kes
NIP: 140 345 127
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
TEMPAT KEDUDUKAN BERANGKAT KEMBALI

PEGAWAI YANG TANGGA TANDA TANGAN TANGGAL TANDA TANGAN
DIBERIKAN PERINTAH L
Puskesmas Dau 24-09-2014 Kepala Puskesmas Dau 24-09-2014 Kepala Puskesmas Dau
Drg.Bambang Pujaswendro Drg.Bambang Pujaswendro

Nip:19601211 198703 1009 Nip:19601211 198703 1009
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

PEGAWAI YANG TANGGA TANDA TANGAN TANGGA TANDA TANGAN
DIBERIKAN L L
PERUNTAH
Dinas Kesehatan Kab. 24-09-2014 24-09-2014

Malang

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101. 09 / 2007
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dan ...
NIP. ...
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. ...
b. Jabatan b. ...
4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : ..
Ke : ..
Kendaraan : .
5. Perjalanan dinas direncanakan Selama : .
Dari tanggal : .
s/d tanggal : .
6. Maksud mengadakan perjalanan
7. Perhitungan perjalanan Atas beban : .
Pasal Anggaran : .
Pada tanggal :
NIP: 140 345 127
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

PEGAWAI YANG TANGGAL TANDA TANGAN TANGGAL TANDA TANGAN
DIBERIKAN PERINTAH
Puskesmas Dau Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

Dau Dau
Dr.Abd.Rachman,M.Kes Dr.Abd.Rachman,M.Kes
Nip: 140 345 127 Nip: 140 345 127
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

PEGAWAI YANG TANGGAL TANDA TANGAN TANGGAL TANDA TANGAN
DIBERIKAN PERUNTAH
Puskesmas Dau

Nip: Nip:

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Nomor :
Lembar ke :

( SPPD )

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah
1
2. Nama Pegawai yang diperintah dan EDI SUNARTI
NIP 140 132 866
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur Tk. I / II d
b. Jabatan b. Petugas PKM
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.
4. Maksud mengadakan perjalanan Dinas Pembinaan Tehnis ke Posyandu
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Dau

b. Tempat tujuan b. Muara Sarana Indah Jetis- Mulyoagung
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 8 Pebruari 2007
c. Tanggal kembali c. 8 Pebruari 2007
8. Pengikut Nama
1. 1.
2. 2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Proyek a.
b. Kode Proyek b.
NIP: 140 345 127
I. Berangkat dari : Puskesmas Dau

( Tempat kedudukan )
Ke : Desa Mulyoasung
Dr. ABDURRAHMAN, M.Kes

NIP: 140 345 127
II. Tiba di : Desa Mulyoagung Berangkat dari : Desa Mulyoagung

Pada tanggal : 8 Pebruari 2007 Ke : Puskesmas Dau, Tgl.: 8 Pebruari 2007
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Dau, Tgl.:
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Dau
( tempat kedudukan )
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

NIP: 140 345 127
V. Catatan lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya ( angka 5 lampiran Surat Menteri
Keuangan Tanggal 3 April 1979 Nomor S-247/MKO8/1979 )

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2006
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS DAU
2. Nama Pegawai yang diperintah dan ABU BAKAR,AMd.Kep

NIP 510 147 315
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Pengatur Muda / II a
b. Jabatan b. Perawat pelaksana
4. Maksud mengadakan perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Diseminasi & Orientasi
bagi Staff Puskesmas dan Guru untuk
kegiatan UKS
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Dinas

b. Tempat tujuan b. Hotel Antariksa Jl.Karanglo, Malang
7. a. Lama perjalanan dinas a. 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat b. 11 12 Januari 2007
c. Tanggal kembali c. 12 Januari 2007
c. Proyek
d. Kode Proyek
Keterangan lain-lain
Pada tanggal : 11 01 - 2007
NIP: 140 345 127

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ 82 / 421.101.938/ 2006
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah KEPALA PUSKESMAS DAU
2. Nama Pegawai yang diperintah dan SRI AGUSTINI

NIP 140 133 110
b. Jabatan b. Tata Usaha
4. Maksud mengadakan perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Pembiayaan Kapitasi
Pelayanan Kesehatan Gakin
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan umum
b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Prop. Jatim, Jl. A.Yani
No. 118 Surabaya
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 12 - 2006
c. Tanggal kembali c. 13 12 2006
e. Proyek
f. Kode Proyek
Keterangan lain-lain
dr.H. ABDURRACHMAN,M.Kes
NIP: 140 345 127

Ke : Surabaya

NIP: 140 345 127
II. Tiba di : Karanglo,Malang Berangkat dari : Karanglo,Malang

Pada tanggal : 11 01 - 2007 Ke : Puskesmas Dau, Tgl.: 11 01 - 2007
III. Tiba di : Karanglo,Malang Berangkat dari : Karanglo,Malang

Pada tanggal : 12 01 - 2007 Ke : Puskesmas Dau, Tgl.: 12 01 - 2007
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Dau
( tempat kedudukan )
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

NIP: 140 345 127
V. Catatan lain-lain

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / Tugas KEPALA PUSKESMAS DAU

2. Nama Pegawai yang diperintah dan Nomor Induk Navik Rahayu
Pegawai ( NIP ) 134 006 623
3. a. Pangkat dan Golongan a. PTT
b. Jabatan b. Bidan Desa
4. Maksud mengadakan perjalanan Dinas Distribusi Kapsul Munyak Beryodium

b. Tempat tujuan b. Desa Sbr.Sekar, Mulyoagung, Landungsari
7. a. Lama perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) hari
b. Tanggal berangkat b. 5, 6, 7, Juli 2004
c. Tanggal kembali c. 5, 6, 7, Juli 2004
8. Pengikut
9.Keterangan lain-lain
PEJABAT YANG DIKUNJUNGI
Tanggal Tanggal
No. Instansi yang dikunjungi berangkat Tanda tangan kembali Tanda tangan
1. Kepala Desa Sumbersekar 5 7 2004 5 7 2004
2. Kepala Desa Mulyoagung 6 - 7 2004 6 7 2004
3. Kepala Desa Landungsari 7 - 7 2004 7 - 7 2004
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Dau:
M ENUGASKAN
1. N a m a : Navik Rahayu
N i p. : 134 006 623
Pangkat/ Gol. : PTT
Jabatan : Bidan Desa
Tanggal : 5, 6, 7, Juli 2004

Tujuan : Desa Sumbersekar, Desa Mulyoagung, Desa Landungsari
Kegiatan : Distribusi Kapsul Minyak Beryodium
Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004

2. Nama Pegawai yang diperintah dan Nomor Induk Paerah Irayani
Pegawai ( NIP ) 134 013 321
3. a. Pangkat dan Golongan a. PTT

b. Tempat tujuan b. Desa Kalisongo, Kr.Widoro, Tegalweru
7. a. Lama perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) hari
b. Tanggal berangkat b. 6, 7, 8, Juli 2004
c. Tanggal kembali c. 6, 7, 8, Juli 2004
8. Pengikut

Tanggal Tanggal
1. Kepala Desa Kalisongo 6 7 2004 6 7 2004
2. Kepala Desa Kr. Widoro 7 - 7 2004 7 7 2004
3. Kepala Desa Tegalweru 8 - 7 2004 8 - 7 2004
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004
M ENUGASKAN
1. N a m a : Perah Irayani
N i p. : 134 013 321
Pangkat/ Gol. : PTT
Tanggal : 6, 7, 8, Juli 2004

Tujuan : Desa Kalisongo, Desa Kr.Widoro, Desa Tegalweru
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004

2. Nama Pegawai yang diperintah dan Nomor Induk Dwi Astutik
Pegawai ( NIP ) 140 244 124
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk I / II-d

b. Tempat tujuan b. Desa Gadingkulon, Selorejo, Petungsewu
7. a. Lama perjalanan dinas a. ( Tiga ) hari
b. Tanggal berangkat b. 12, 13, 14 Juli 2004
c. Tanggal kembali c. 12, 13, 14 Juli 2004
8. Pengikut
Tanggal Tanggal
1. Kepala Desa Gading Kulon 12 7 2004 12 7 2004
2. Kepala Desa Selorejo 13 - 7 2004 13 7 2004
3. Kepala Desa Petungsewu 14 - 7 2004 14 - 7 2004
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004
M ENUGASKAN
1. N a m a : Dwi Astutik
N i p. : 140 244 124
Pangkat/ Gol. : Pengatur Tk I / II-d
Tanggal : 12, 13, 14 Juli 2004

Tujuan : Desa Gadingkulon, Desa Selorejo, Desa Petungsewu
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004

2. Nama Pegawai yang diperintah dan Nomor Induk Artiningsih Tj.
Pegawai ( NIP ) 140 291 710
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II-c

b. Tempat tujuan b. Desa Kucur
7. a. Lama perjalanan dinas a. ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 13 Juli 2004
c. Tanggal kembali c. 13 Juli 2004
8. Pengikut
Tanggal Tanggal
1. Kepala Desa Kucur 13 - 7 2004 13 7 2004
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004
M ENUGASKAN
1. N a m a : Artiningsih
N i p. : 140 291 710
Pangkat/ Gol. : Pengatur / II-c
Tanggal : 13 Juli 2004

Tujuan : Desa Kucur
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004

Pegawai ( NIP ) 140 244 124
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk. I / II-d
4. Maksud mengadakan perjalanan Dinas Pengumpulan Data Pemantauan Status Gizi
Balita.

b. Tempat tujuan b. Desa Kalisongo, Desa Karang Widoro,
Desa Landungsari, Desa Mulyoagung
7. a. Lama perjalanan dinas a. 4 ( empat ) hari
b. Tanggal berangkat b. 3, 4, Agustus 2004
c. Tanggal kembali c. 3, 4, Agustus 2004
8. Pengikut Artiningsih
Tanggal Tanggal
1. Kepala Desa Kalisongo 3 8 2004 3 8 2004
2. Kepala Desa Kr. Widoro 4 8 2004 4 8 2004

Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004

Pegawai ( NIP ) 140 244 124
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk. I / II-d
4. Maksud mengadakan perjalanan Dinas Pengumpulan Data Pemantauan Status Gizi
Balita.

b. Tempat tujuan b. Desa Kalisongo, Desa Karang Widoro,
Desa Landungsari, Desa Mulyoagung
7. a. Lama perjalanan dinas a. 4 ( empat ) hari
b. Tanggal berangkat b. 5, 7, Agustus 2004
c. Tanggal kembali c. 5, 7, Agustus 2004
8. Pengikut Artiningsih
Tanggal Tanggal
1. Kepala Desa Landungsari 5 8 2004 5 8 2004
2. Kepala Desa Mulyoagung 7 8 - 2004 7 8 - 2004
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004
M ENUGASKAN
N i p. : 140 244 124
Pangkat/ Gol. : Pengatur Tk.I / II-d
N i p. : 140 291 710
Jabatan : Bidan
Tanggal : 5, 7, Agustus 2004

Tujuan : Desa Landungsari, Desa Mulyoagung.
Kegiatan : Pemantauan Status Gizi Balita.
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU

Nomor : 800/ / 421.101.938/ 2004
M ENUGASKAN
N i p. : 140 244 124
Pangkat/ Gol. : Pengatur Tk.I / II-d
N i p. : 140 291 710
Jabatan : Bidan
Tanggal : 3, 4, Agustus 2004

Tujuan : Desa Kalisongo, Desa Karang Widoro,
Kegiatan : Pemantauan Status Gizi Balita.
Dr. SUGIATMOKO
NIP: 140 150 134
LAPORAN PERJALANAN DINAS
1. Nama Petugas :
a. Nama : Dwi Astutik
Nip : 140 244 124
Jabatan : Bidan
b. Nama : Artiningsih
Nip : 140 291 710
Jabatan : Bidan
2. Maksud perjalanan : Pemantauan Status Gizi Balita
3. Waktu Pelaksanaan : 7 Agustus 2004
4. Pejabat yang dikunjungi : Kepala Desa Mulyoagung
5. Daerah tujuan : Desa Mulyoagung
6. Hasil Perjalanan : Telah dilaksanakan pengukuran terhadap

120 balita.
Dau,
Mengetahui Pelapor
Kepala Desa Mulyoagung
. Dwi Astutik
1. Nama Petugas :
a. Nama : Paerah Irayani
Nip : 134 013 321
Jabatan : Bidan
b. Nama :-
Nip :-
Jabatan :-
2. Maksud perjalanan : Distribusi Kapsul Minyak Beryodium
3. Waktu Pelaksanaan : 6 Agustus 2004
4. Pejabat yang dikunjungi : Kepala Desa Kalisongo
5. Daerah tujuan : Desa Kalisongo
6. Hasil Perjalanan : Telah dilaksanakan pendistribusian kapsul

Iodium Bumil 252 kapsul.
Dau, 6 Agustus 2004

Mengetahui Pelapor
Kepala Desa Kalisongo
. Paerah Irayani
1. Nama Petugas :
a. Nama : Dwi Astutik
Nip : 140 244 124
Jabatan : Bidan
b. Nama :-
Nip :-
Jabatan :-
3. Waktu Pelaksanaan : 140 Juli 2004
4. Pejabat yang dikunjungi : Kepala Desa Petungsewu
5. Daerah tujuan : Desa Petung Sewu

Dau, 14 Juli 2004

Mengetahui Pelapor
Kepala Desa Petungsewu
. Dwi Astutik
1. Nama Petugas :
a. Nama : Artiningsih
Nip : 140 291 710
Jabatan : Bidan
b. Nama :-
Nip :-
Jabatan :-
4. Pejabat yang dikunjungi : Kepala Desa Kucur
5. Daerah tujuan : Desa Kucur

Dau, 13 Juli 2004

Mengetahui Pelapor
Kepala Desa Kucur
. Artiningsih
1. Nama Petugas :
a. Nama : Navik Rahayu
Nip : 134 006 623
Jabatan : Bidan
b. Nama :-
Nip :-
Jabatan :-
4. Pejabat yang dikunjungi : Kepala Desa Mulyoagung
5. Daerah tujuan : Desa Mulyoagung

Dau, 6 Juli 2004

Mengetahui Pelapor
Kepala Desa Mulyoagung
. Navik Rahayu
1. Nama Petugas :
a. Nama : Paerah Irayani
Nip : 134 013 321
Jabatan : Bidan
b. Nama :-
Nip :-
Jabatan :-
4. Pejabat yang dikunjungi : Kepala Desa Tegalweru
5. Daerah tujuan : Desa Tegalweru

Dau, 8 Juli 2004

Mengetahui Pelapor
Kepala Desa Tegalweru
. Paerah Irayani
DINAS KESEHATAN
Jalan K.H.Agus Salim No.7 Telp. ( 0341 )-325454
Lembar : .
Kode Nomor : .
Nomor : .

( SPPD )
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah / Tugas Penanggung Jawab Operasional Kegiatan
Sub.Bidang Sasaran I
2. Nama Pegawai yang diperintah dan Nomor Induk Hari Sularso / 510 114 703
Pegawai ( NIP )
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk. I / IId
b. Jabatan b. Juru Immunisasi
c. Gaji Pokok c. -
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas d. -
4. Maksud mengadakan perjalanan Dinas Pengambilan/Distribusi vaksin dalam rangka
Pelaksanaan PIN tahun 2002
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

b. Tempat tujuan b. Kabupaten Malang
7. a. Lama perjalanan dinas a. I ( satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 8 10 - 2002
c. Tanggal kembali c. 8 10 - 2002
8. Nama pengikut Umur Hubungan keluarga Keterangan
1.
2.
9. a. Pembebanan Anggaran a.
b. Instansi b. Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
c. Mata Anggaran c. Bantuan UNICEF
Dikeluarkan di : SURABAYA
Penanggung Jawab Operasional Kegiatan
Sub. Bidsang Sasaran I
SRI KUSMINI, SKM

NIP: 140 053 787

Pada tanggal : 8-10-2002
Ke : Din.Kes.Kab.Malang
Drg. ENDANG PRIWISONO

NIP: 140 106 318
II. Tiba di : Din.Kes.Kab.Malang Berangkat dari : Din. Kes.Kab.Malang

Pada tanggal : 8 10 - 2002 Ke : Puskesmas Dau
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang Pada tanggal : 8 10 2002
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Malang
PETRUS C. WAGIRANTO PETRUS C. WAGIRANTO

NIP. 140 061 332 NIP. 140 061 332
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke : Tgl.:
Kepala Kepala
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Kepala Kepala
V. Tiba di : Berangkat dari :

Kepala Kepala
VI. Tiba di : Puskesmas Dau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( tempat kedudukan ) Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 8 10 2002
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah

Pejabat yang memberi perintah
Penanggung jawab Operasional Kegiatan Sub
Penanggung jawab Operasional Kegiatan Sub
Bidang Sasaran I
Bidang Sasaran I
SRI KUSMINI
SRI KUSMINI
NIP: 140 053 787 NIP: 140 053 787
VII. Catatan lain-lain
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara , apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan. ( Angka 5, setelah diralat dengan surat Menteri Keuangan Tanggal 3 April
1979 Nomor : S-247/ MK 03/ 1979 )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DAU
Lampiran : .
Lembar : .
Kode Nomor : .
Nomor : .
2. Nama Pegawai yang diperintah dan Nomor Induk

Pegawai ( NIP )
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGSP a.
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas d.
4. Maksud mengadakan perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan

b. Tempat tujuan b.
7. a. Lama perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal kembali c.
8. Nama pengikut Umur Hubungan keluarga Keterangan
1.
2.
9. a. Pembebanan Anggaran a.
b. Mata Anggaran b.
Pada tanggal :
Drg. ENDANG PRIWISONO

NIP: 140 106 318
Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1.
2.
3. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD

SPPD 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah M. ABDILLAH / 19770321 200904 1001

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a.Tempat berangkat UPT Puskesmas Dau

10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah DIYAH NURKHOTIMAH, S.Kep.Ns /

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a.Tempat berangkat UPT Puskesmas Dau

10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah RINDA HEPIANA, Amd.Keb / 19870627

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a.Tempat berangkat UPT Puskesmas Dau

10. Keterangan lain-lain Lihat sebelah

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah RONNY JANUAR / -

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a.Tempat berangkat UPT Puskesmas Dau

10. Keterangan lain-lain

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah DEWI MAHMUDAH HANIK, Amd.Keb /

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a.Tempat berangkat UPT Puskesmas Dau

10. Keterangan lain-lain

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberikan perintah KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a.Tempat berangkat UPT Puskesmas Dau

7. a.Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari

10. Keterangan lain-lain

KEPALA UPT PUSKESMAS DAU

dr. YULIA RACHMAWATI

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SUWARNI, Amd.Keb /19751023 200701 2

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a.Tempat berangkat UPT Puskesmas Dau

7. a.Lamanya perjalanan dinas 3 (tiga) hari

10. Keterangan lain-lain