PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan lintas Utara Desa Pala Pulau kode Pos 78711, Telp. (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094/ /SPT/DKKB/PUSK-PUT

1. Pejabat yang memberi Tugas : KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : a. NURFITRIATI NIP. 19711104 199703 2 006

b. GUSTI MUHAMMAD HAMBALI NIP. 19930423 202203 1 007

c. ATIK HARYANTI NIP. -

d. DAMIANUS DEVEUSTER, A.Md.Kep NIP. -

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP 34 Th 2014 : a. Penata Muda Tk I /IIIb

b. Pengatur/ IIc

c. TENAGA KONTRAK

d. TENAGA KONTRAK

b. Jabatan : a. Staf Puskesmas Putussibau Utara

b. Staf Puskesmas Putussibau Utara

c. Staf Puskesmas Putussibau Utara

d. Staf Puskesmas Putussibau Utara

: Kampanye Higiene Sanitasi Sekolah Desa Pala Pulau

4. Untuk Tugas

5. a. Lama Penugasan : 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat : 27 Juli 2022

c. Tanggal Harus Kembali : 27 Juli 2022

Dikeluarkan di : Putussibau
Pada Tanggal : 26 Juli 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEPALA PUSKESMAS

DESSI WULANTARI, S.ST

NIP. 19731225 199203 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan lintas Utara Desa Pala Pulau kode Pos 78711, Telp. (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/ /SPPD/DKKB/PUSK-PUT

1. Pejabat Yang Memberi Perintah KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEPALA PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA

2. a. Nama Pegawai yang ditugaskan/NIP a. ATIK HARYANTI NIP. -

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP 34 Tahun 2014 a. TENAGA KONTRAK

b. Jabatan b. Staf Puskesmas Putussibau Utara

c. Gaji Pokok c.

d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d.

4. Maksud Perjalanan Dinas Kampanye Higiene Sanitasi Sekolah

5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Putussibau Utara

6.
b. Tempat Tujuan b. Desa Pala Pulau

a. Lamanya Penugasan a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 27 Juli 2022

7.

c. Tanggal Harus Kembali c. 27 Juli 2022

8. Pengikut Nama: Umur Hubungan Keluarga/Keterangan

1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk, Dan Keluarga Berencana
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Putussibau
Pada Tanggal : 26 Juli 2022

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEPALA PUSKESMAS

DESSI WULANTARI, S.ST

NIP. 19731225 199203 2 002
 Berangkat dari : Puskesmas Putussibau Utara
Pada Tanggal : 27 Juli 2022
Ke : Desa Pala Pulau

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

KEPALA PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA

DESSI WULANTARI, S.ST

NIP.19731225 199203 2 002

Tiba di : Desa Pala Pulau Berangkat dari : Desa Pala Pulau

Pada tanggal : 27 Juli 2022 Pada Tanggal : 27 Juli 2022

Ke : Puskesmas Putussibau Utara

.................................. ...................................

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :

Ke :

.................................. ...................................

Tiba di : Puskesmas Putussibau Utara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 27 Juli 2022 dinas tersebut benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
KEPALA PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA

DESSI WULANTARI, S.ST

NIP.19731225 199203 2 002

CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/I/4/1974)
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8 lampiran
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B-296/MK/I/4/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan lintas Utara Desa Pala Pulau kode Pos 78711, Telp. (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

: Pengambilan sampel air dalam rangka surveilans kualitas air minum ( SKAM RT)
Nama Kegiatan

I. PENDAHULUAN

a. Landasan Hukum : Surat Perintah Tugas No: 094/5089/SPT/DKKB/PUSK.PUT

Tempat Tujuan : Desa Nanga Awin
Tanggal Kegiatan : 30 Agustus 2022
Sasaran : Rumah Masyarakat

b. Maksud dan Tujuan

:pemeriksaan air rumah tangga agar mengetahui kualitas air yang di pakai anggota keluarga tersebut baik air baku atau pun air minum

II. Kegiatan yang

:- Petugas melakukan Kunjungan rumah
dilaksanakan
:-Petugas melakukan pengambilan Sampel Air Rumah tangga
:- Petugas melakukan pengisian form data dasar rumah tangga

III. Hasil yang dicapai :

: Berdasarkan hasil yang dicapai diatas, didapatkan bahwa ;

-Setelah Dilakukan Pemeriksaan Dari 5 rumah ada masih yang menggunakan air sungai untuk air bakunya

IV. Penutup :

Dibuat di : Putussibau
Pada Tanggal : 31 agustus 2022

Yang Melaksanakan Tugas

Nama Pangkat NIP Tanda Tangan

Penata Muda Tk I /IIIb 19711104 199703 2 006

NURFITRIATI
TENAGA KONTRAK -
JOKO DWI NOVRYANTO, A.Md.KL

SABANG ZAKARIA AGUNG, A.Md.Kep TENAGA KONTRAK -

ANA SAFITRI, A.Md, Keb TENAGA KONTRAK -


Jenis Kegiatan
Nomor Dokumen
Tanggal Kegiatan
Tempat Pelaksanaan
No Identifikasi Masalah
Banyak rumah yang
2 menggunakan air baku sungai
PJ. Pokja UKM
JOKO DWI NOVRYANTO, A.Md.KL
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan Lintas Utara Desa Pala Pulau Kode Pos 78711
Telepon (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
F-PUSK.PTS.UTR/28
: Surat Perintah Tugas No: 094/5089/SPT/DKKB/PUSK.PUT
: Desa Nanga Awin
: 30 Agustus 2022
Analisis Masalah Rencana Tindak Lanjut Monitoring Evaluasi
akan berkoordinasi dengan pihak desa untuk melakukan akan di lakukannya komunikasi
karena kebiasaan menggunakan air sungai akan lebih di tingkatkan
program akses air bersih agar dapat teralirkan ke semua secara berkala apakah sudah ada
dan minimnya akses air bersih dari bukit edukasi serta sosialisasi
yang mengalir ke rumah mereka
rumah perencanaan untuk akses air
tentang akses sanitasi dasar
bersihnya
Putussibau, 31 Agustus 2022
Pembuat Laporan
JOKO DWI NOVRYANTO, A.Md.KL
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PUTUSSIBAU UTARA
Jalan lintas Utara Desa Pala Pulau kode Pos 78711, Telp. (0567) 21794
Surat Elektronik : pkmptsutr@gmail.com

DOKUMENTASI

KEGIATAN. 1 KEGIATAN. 2

KEGIATAN. 3 KEGIATAN. 4